附件4 《放射診療許可證》校驗申請表

1、《放射診療許可證》校驗申請表（年）醫療機構名稱地址郵編聯系人電話傳真法人代表負責人放射診療人員數許可證編號皖合衛放證字〔〕第號發證日期年月日本年度工作開展情況（包括：本年度新增、廢棄或注銷的放射診療設備變更時間、名稱、數量；新增、離崗放射診療人員時間、名單、所在科室及上崗前、在崗期間、離崗時查體及放射事件發生與處理情況）提交資料《放射診療許可證》正、副本□放射工作人員個人劑量監測、健康檢查和培訓情況□放射診療設備年度狀態檢測報告□放射診

2、療設備、人員清單及變動情況□申請時間：《放射診療許可證》校驗申請表（年）醫療機構名稱地址郵編聯系人電話傳真法人代表負責人放射診療人員數許可證編號皖合衛放證字〔〕第號發證日期年月日本年度工作開展情況（包括：本年度新增、廢棄或注銷的放射診療設備變更時間、名稱、數量；新增、離崗放射診療人員時間、名單、所在科室及上崗前、在崗期間、離崗時查體及放射事件發生與處理情況）提交資料《放射診療許可證》正、副本□放射工作人員個人劑量監測、健康檢查和培訓情況