機體氧供需平衡監測及臨床意義

1、機體氧供需平衡監測及臨床意義,北京大學第一醫院麻醉科許 幸,一，氧供需平衡是,1，麻醉管理的基本目標2，危重病人治療中的重要問題之一,無論何時,要滿足機體的氧供需平衡,,,氧供DO2,氧消耗VO2,機體缺氧原因,缺氧低灌流低血壓低血紅蛋白低心排低血容量細胞呼吸障礙,,,,,QCa,QCv,器官的氧代謝,動脈端,靜脈端,機體或器官,二，有關氧供氧耗的概念,1，氧供（DO2）：流量×動脈氧含量DO2＝C

2、O×CaO2×10CaO2=(Hb×1.38×SaO2+0.0031×PaO2)可簡化：DO2＝CO×1.38Hb×SaO2×10正常值：600ml/minDO2與四個因素有關：CO、Hb、SaO2、PaO2,2，氧耗（VO2）,VO2=動脈端氧供－靜脈端氧供不考慮物理性溶解在血中的氧，可簡化為：VO2＝CO×1.38Hb×(

3、SaO2-SvO2)×10正常值：250ml/min,3，灌流：心輸出量、器官血流量4，氧攝取率（oxygen extraction ratio,OER）OER=VO2/DO2=CO×1.38Hb×(SaO2-SvO2)×10/CO×1.38Hb×SaO2×10=(SaO2-SvO2)/SaO2正常值：23－32％,5，混合靜脈氧飽和度（SvO2）反映

4、整個機體的氧利用程度正常值：68－77％增高：氧利用低下、奢侈灌注降低：氧利用過度、灌注不足,三，氧供與氧耗的關系,1，生理性：非依賴關系2，病理性：依賴性關系3，DO2critical 的概念乳酸水平開始升高時的DO2值動物實驗DO2crit：8－10ml/kg/min或300-380ml/m2/min,四，機體氧合（灌流）的監測指標,1，尿量2，血乳酸濃度（<2mEq/L）3，胃粘膜內pHi4，P

5、vCO25，pH(a-v)差值6，混合靜脈氧飽和度7，近紅外譜儀監測肌肉、腦組織的氧合、還原血紅蛋白8，EtCO2,,,,五，氧債與臨床預后,1，氧債（oxygen debt）DO2不能滿足機體氧耗的需要，產生負氧平衡，其積累稱為氧債。2，氧債的發生因素（1）代謝增加（2）DO2下降：心衰、貧血、脫水、創傷等,3，氧債的測定,氧債＝實際（測定）耗氧量－所需耗氧量所需耗氧量受溫度和麻醉因素影響，應進行校正V

6、O2(溫度校正)=VO2×10-0.036667×(98.6-T)T為病人的中心溫度（Fahrenheit）麻醉校正：VO2＝10×kg0.72,,,,,,,,,正常者,乳酸增高,乳酸正常 ARDS, 敗血癥,VO2,DO2critical,DO2,,機體的在正常時和異常時的氧供需關系（非）依賴性,使VO2 意味改善,,,,,,,,,,,氧供,氧耗,L/min/m2VO2,L/min/m2

7、VO2,L/m2氧債,0,0,時間,氧債的發生：實際氧供<所需氧耗,＝氧供－氧耗,失血性休克犬,氧債140 ml/kg: 全部死亡,253名高危手術病人觀察48小時的預后,CIDO2VO2氧債存活無器官功能障礙 高高高最少，短存活有器官功能障礙中中中次少，中死亡低低低多，持續,,,,6，氧債的病理機制,觸發瀑布效應,花生四烯酸前列腺素白三烯組胺5-HT補體TNF細

8、胞胺氧自由基,毛細血管通透性增高、器官衰竭,氧債,,,六，指導臨床治療,輸血：>9g% Hb輸液：PCWP=4.5L/min/m2DO2>=600ml/min/m2VO2>=170ml/min/m2,提高氧供的方法,HbSaO2PaO2CO＝HR ? SV 50-100bpm心肌收縮力前負荷后負荷,,,,,,12 mmHgPCWP,

9、2.5,Cardiac Index,,血管活性藥物對心功能曲線的影響,1,2,3,4,5,6,,,,,,1—2強心藥1—3擴管藥1—4擴管藥過量1—5強心+擴管1—6利尿藥,,,,,,,,,0,20%,40%,60%,80%,100%,,,,,,,0-8.5,9.0-12.9,13.0-16.9,17.0-20.9,21.0-24.9,25.0+,Oxygen Delivery (mL/min/kg),% Morta

10、lity,Tuchsmidt J, Fried J, Astiz M, Rackow E. 提高心排量和氧供可以改善感染性休克的預后.Chest 1992; 102: 216-220.,血管活性藥物的作用受體特異性,Agent ? 1 ? 2? 1 ? 2Dopa,,Dobutamine + +++++ ++ 0Dopamine++/+++

11、?++++ ++++++Epinephrine ++++ ++++++++ +++ 0Norepinephrine +++ ++++/++ 0 0Phenylephrine++/+++ + ? 0 0,,,,,,心臟受體,主要有 ?1 受體，激動后 正性變時、變力、變傳導?2 激動

12、 心率、心肌收縮力增加激動突觸后?1 受體 心肌收縮力增加心率不變突觸前? 2 受體因交感神經末梢釋放的Ne 激動，抑制進一步的交感釋放,,,Dopamine,增加心肌收縮力和SVR有利于內臟灌流、利尿（激動dopa受體）1-3 ? g/kg/min- dopa 受體3-10 ? g/kg/min B 受體>10 ? g/kg/min a 受體增加心率，心動過速增加Pcwp（收縮肺血

13、管）,Dobutamine,與多巴胺比較，有更強的正性肌力作用（增加心排血量）和較少引起心律失常有較弱的 ?2擴張血管作用用藥超過72 hrs 會產生藥物耐受性,Dobutamine vs Dopamine,Vincent et al., 1987, 比較dobutamine 和 dopamine ，在6 ? g/kg/minin， 24 dogs 內毒素休克.dobutamine 有明顯提高心排血量的作用當以輸液量使 Pc

14、wp 保持恒定時， dobutamine所需液量多(109/kg vs 71 ml/kg)Dobutamine使 SV提高較多 (39.6 vs 21 ml) 以及 VO2 (194 vs 144 ml/min).Anesth & Analg 87; 66:565-71.在心源性休克病人、嚴重的 CHF病人也得到同樣結果,Phenylephrine,? 1受體激動藥，增加 SVR & BP.可以

15、增加心肌收縮力 & C.O.Yamazaki (1982) 觀察了7個高動力休克病人，以 8個心臟病人為對照.以輸注70 ? g/min升高SBP30 mm Hg. 在休克病人 CI, SI, BP, CVP & HR 皆增加在心臟病人, BP, HR, & SVR增加，但 CI & SI下降Dasta (1993) 治療了7名高動力非休克SICU病人(0.5-8 ? g/kg/min)，3

16、 h。 DO2 and hemodynamics降低15%, VO2除在1名病人外也都下降。,,,Norepinephrine,發現對多巴胺或多巴酚丁胺無反應的病人可以改善血流動力學所有研究發現MAP升高而 HR不變，或略增加CI 增高或不變, Pcwp不增加.有7個研究觀察了尿量4個發現增加1個沒有變化2個發現效應變異較大沒有研究發現尿量減少或引起 ARF.,Martin et al., 比較NE和dopamin

17、e在 32 高動力休克病人在液體治療中的作用，為前瞻性、雙盲、隨機分組研究病人接受 DOPA (2.5-25 ? g/kg/min)或NE (0.5-5 ? g/min) 以達到下面的目標:SVRI > 1100 dynes/m2/cm5DO2 > 550 ml/min/m2MAP > 80 mm HgVO2 > 150 mL/min/m2CI > 4 L/min/m2Dopa

18、mine 僅在 5/16 patients (31%) 而NE是15/16 (93%) ,10 of 11 病人對DOPA沒有反應而對NE治療有反應.沒有發現NE對尿量的明顯影響，但研究只持續6 h.Chest 1993; 103: 1826-31.,Epinephrine,通常當 dopamine/dobutamine無效時使用Miran et al., 觀察了18個感染性休克病人, 平均年齡 64. 劑量3

19、-18 ? g/min, HR, MAP, CI, LVSWI, SVI, VO2, and DO2增加. Pcwp, mean PAP, and SVRI 沒有明顯變化 Crit Care Med 1993; 21(1): 70-77.McKenzie et al., 治療13名低容量感染性休克病人，劑量為 0.005 - 0.42 (mean 0.16) ? g/kg/min，使 C.I. > 4.5, and

20、 DO2 > 600 ml/min/m2. 結果MAP, CI, LVSWI, 和 DO2皆增加。 SVR, VO2 不變, O2ER下降。54% 的病人死亡。 Intensive Care Med 1991; 17:36-39.在14名對dopamine、dobutamine、輸液沒有反應的病人, 以 PAC 診斷 RV衰竭, epinephrine (0.1 to 1 ? g/kg/min) 可以改善 RV 收縮

21、性. MAP, CI, SVI 增加。 Pcwp, SVR, & HR沒有變化。死亡率為 64%。,Intensive Care Med 1997; 23: 664-670.,強心治療,目標：增加心肌收縮力，但沒有明顯的心率增快和心律失常。措施：1）擴容-Frank-Starling2）dobutamine+dopamime(1-5 ? g/kg/min) Ne或Epi3）硝普鈉或硝酸甘油4）磷酸二