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文檔簡介
1、工傷保險待遇申請核定表單位名稱（蓋章）：單位編號：姓名個人編號身份證號工傷時間工亡時間工傷認定書編號鑒定結論編號傷殘等級護理等級工傷職工聯系電話單位經辦人聯系電話戶名開戶行銀行帳號以上內容由申請方填寫以上內容由申請方填寫資格審查□報支□不報支資格審核：備注工傷（亡）待遇工傷（亡）待遇初核意見：本人工資基數社平工資城鎮居民人均可支配收入鑒定費一次性傷殘補助金喪葬費一次性工亡補助金傷殘津貼月標準：享受時間：護理費月標準：享受時間：供養親屬待
2、遇供養親屬待遇初核意見：姓名身份證號供養關系供養比例金額享受時間本次金本次金額合計額合計大寫大寫復核復核意見意見年月日批準批準意見意見年月日注：本表一式三份，工傷保險經辦機構二份，待遇申請人一份。工傷保險待遇申請核定表單位名稱（蓋章）：單位編號：姓名個人編號身份證號工傷時間工亡時間工傷認定書編號鑒定結論編號傷殘等級護理等級工傷職工聯系電話單位經辦人聯系電話戶名開戶行銀行帳號以上內容由申請方填寫以上內容由申請方填寫資格審查□報支□不報支資
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