湖南省三級綜合醫院評審標準考評辦法(改版)

1、1300第一章堅持醫院公第一章堅持醫院公一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準評審標準評審要點評審要點考評辦法考評辦法111醫院的功能、任務和定位明確規模適宜?！荆谩?.醫院符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準，獲得批準等級至少正式執業三年以上。2.衛生技術人員與開放床位之比不低于1.15∶1。3.病房護士與開放床位之比應不低于

2、0.4:1。4.在崗護士占衛生技術人員總數≥50%。5.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于1%。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1、衛生行政部門核定等級文件；2、在崗正式職工總數和各類人員（醫、護、技等）名冊及醫院勞資報表；3、床位編制批準文件。[現場核查現場核查]1、抽查5%的上崗人員（醫、護）的執業資格證原件；2、從醫院提供名冊中，核對2個病區的護士排班表，核查在崗護士人數；3、核查從事醫療執業活動的時間?！荆隆糠?/p>

3、合“Ｃ”，并1臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2護理人員中具有大專及以上學歷者≥50%。3平均住院日≤12天。4保持適宜的床位使用率≤93%。５開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。[查閱資料查閱資料]（時限為2個年度）1、臨床科室主任名單；2、在崗護士學歷一覽表；3、醫院工作報表；4、衛生行政部門的批準文件。[現場核查現場核查]1、核對臨床科室主任的技術職稱證書原件；2、抽查1%在崗護士的學歷原件；3、抽查2個病區，

4、核查床位使用率、加床數；4、核對醫院統計資料，結合衛生行政部門對醫院的監控指標數據，測算平均住院日。1111醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準?！荆痢糠稀埃隆?，并醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準。[跟蹤核實跟蹤核實]醫院提供醫院功能、任務、定位符合區域衛生規劃的要求，達到三級綜合醫院設置標準要求。112醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯

5、隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務?！荆谩?有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2急診科獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。3重癥醫學床位數占醫院總床位的2%～5%。4醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1、急診科、重癥醫學科設置文件和床位編制報表；2、涉及急危重癥和疑難疾病診療的設施設備目錄；3、急診科、

6、重癥醫學科的在崗醫護人員的學歷、職稱情況一覽表。[現場核查現場核查]1、核查10臺件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設施、設備；2、核查急診科區域的分區布局；3、核查重癥醫學床位數（重癥醫學床位數為重癥醫學科與各科室重癥監護床位數之和，下同）與醫院總床位的比例；4、查看醫學影像（普通放射、CT、MRI）、介入診療部門患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。1121主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

7、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重癥醫學科統一管理全院重癥醫學床位。[查閱資料查閱資料]（時限為2個年度）1、重癥醫學管理架構圖；33003有省級臨床質控中心或重點?？?。4、省級（或市級）臨床質控中心、省級醫技重點?？乒ぷ骺偨Y。[現場核查現場核查]1、抽查20%醫技科室主任的技術職稱原件；2、核查實驗室項目管理是否符合有關規定要求與標準?！荆痢糠稀埃隆?，并有國家級臨床質控中心或重點?？?。[查閱資料查閱資料]（時限為3個年度）查看醫院提供的國家

8、臨床質控中心或醫技重點?？频拇_認文件和中心（?？疲┑墓ぷ骺偨Y。二、醫院內部管理機制科學規范二、醫院內部管理機制科學規范評審標準評審要點評審方法121堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！荆谩?醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2有保障基本醫療服務的相關制度與規范。3參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、

9、資金支持等資料：（1）各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。（2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1.“院刊”（院報）醫院的形象標志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開展的文藝、體育活動、主題教育活動資料；3、組織職工積極參加公益性活動（如下鄉、義診、無償獻血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開展醫務人員職業道德、行

10、為準則教育與行為規范禮儀培訓的資料；5、保障基本醫療服務質量的制度、規范；6、參加衛生行政部門組織的社會公益活動的資料。[現場核查現場核查]1、核查醫院參與的社會公益活動項目、數量、參與人次、資金支持等方面的數據；2、查看衛生行政部門對醫院參加社會公益項目效果的評價；3、抽查醫院對基本醫療服務制度與規范落實情況的檢查評估?！荆隆糠稀埃谩?，并1有深化改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、優化服務、降低成本、控制費用的措施。2評審前三年所

11、參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。[查閱資料查閱資料]（時限為2個年度）1、體現以病人為中心的工作方案和改革實施計劃、考核辦法及評價指標體系；2、年度相關工作檢查考核方案、考核結果與總結；3、開展社會公益活動所獲得的政府嘉獎證書、媒體評價文章，以及社會、群眾的評價資料。[現場核查現場核查]核查醫院參與或開展的各類社會公益活動。評審周期內獲得地市級以上政府（含省衛生廳）嘉獎≥3次或省級政府（含國家衛生行政部門

12、）書面表揚或嘉獎≥1次，新聞媒體進行了相關報道，社會各界的評價資料。1211堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！荆痢糠稀埃隆?，并1深化公立醫院改革取得成效。2社會調查滿意度高。[跟蹤核實跟蹤核實]醫院提供案例說明醫院在深化公立醫院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實例和相關的統計數據為證，改革的效果得到衛生行政部門的認同，達到了預期的目標。[訪談調查訪談調查]省衛生

13、廳委托第三方組織患者滿意度調查，住院患者滿意率≥95%，門診患者滿意率≥85%。122按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。1221按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，【Ｃ】1具備臨床住院醫師培訓基地的資質。2有住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1、省級及以上衛生行政部門確認的臨床住院醫師培訓基地資質證書（或文件）；