急性特重型顱腦損傷患者護理最終版

1、急性特重型顱腦損傷患者的臨床觀察與護理體會,貴州省人民醫院神經外科王 莉,概 述,顱腦損傷是神經外科最常見的疾病，發生率占全身部位損傷的10%～15% ，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復雜多變、并發癥多、死亡率高。,實 例,,,,,,,,概 述,我科于2004 年1 月～2007年12 月共收治重型顱腦損傷患者1927例，通過我們嚴密監護、迅速及時掌握病情變化，不失時機的配合

2、醫生，予以處理、搶救。在減少并發癥，降低死亡率，提高治愈率方面取得了良好的效果。,按GCS評分分類,其中GCS 5分患者，恢復良好和中殘310 例(41.8％)，死亡369例(49.8％)；GCS 4分患者，恢復良好和中殘221例(28.5％)，死亡534例(68.8％)；GCS 3分患者，恢復良好和中殘82例(20.0％)，死亡298例(72.7％)。,格拉斯哥預后評分(GOS)評價預后,恢復良好316例(16.40％)，中殘2

3、05 例(10.64％)，重殘295例(15.3l％)，植物生存38例(1.97％)，死亡l073例(55.68％)。,加強全面和必要的監測,入院早期，病情危重且隨時可能變化。因此密切觀察生命體征發現病情變化，如呼吸不規則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對特重型顱腦損傷患者進行多參數的全面監測，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時通知醫生，以便早期發現做出及時而準確的處理。,生命體征的觀察,特重型顱腦損傷患者多伴有

4、復合傷，病情復雜多變，持續動態的監測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內壓的變化。血壓升高提示顱內高壓。血壓下降或不升則應考慮伴有臟器損傷、循環不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進行性升高時，應警惕有顱內血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調節中樞障礙或感染。,意識的觀察,強調是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過

5、程。若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發性損傷嚴重。若深昏迷患者對各種刺激出現反應(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉。,瞳孔的觀察,強調注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30 分鐘觀察一次并記錄。發現雙側瞳孔由等圓等大變化為一側或雙側散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應馬上意識到是病情變化所致。注意與原發性動眼神經損傷及視神經損傷鑒別。,管道

6、的護理,特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質，嚴格無菌操作，預防繼發感染外，還應加強對躁動患者的保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護理問題。,腦室引流管的護理,腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對意識障礙、躁動及小兒患者應適當約

7、束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時發現異常及時處理。,腦室引流管,抗返流引流尿袋,氣管切開的護理,急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開，并長期留置氣管套管，因此氣切護理十分重要。本組行氣管切開1449例, 發生率為75.2% 。及時行氣管切開， 保持呼吸道通暢， 腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對維持正常顱內壓和防止顱內壓增高有重要作用。,氣管切開的護理,嚴格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時消毒。

8、病室要保持適當的溫度和濕度，定時通風消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細要適宜，吸痰動作應輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。,氣管切開的護理,保持套管通暢。及時徹底為患者吸痰，每次不超過15 秒，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時根據痰培養藥敏結果加入抗生素，每次氣道內滴入濕化液6～8mL/h，可達到濕化、稀釋痰液，局部預防、治療感染的目的。

9、,氣切護理,預防肺部感染的護理,經常肺部聽診、評估氣道情況，及時吸痰；氣道切開者，氣道濕化量要保持在250～500 ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達到痰液引流，減少潴留。經常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時吸痰。手法要輕，吸痰時間<15 S，每次吸痰前后應提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。,排痰機,應激性消化道潰瘍出血的護理,注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應回抽胃液觀察；無出血

10、患者應盡早鼻飼流質飲食，以保護胃黏膜，減少應激性潰瘍的發生，及時預防應用胃酸抑制劑。發現已有顯性出血者，應觀察出血量，必要時胃管內注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護劑等。本組由于防治措施得當，發生率僅為26.7％，無因消化道出血而死亡病例。,亞低溫治療的護理,將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經功能。本組控制在32-34 ℃。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時動作應輕柔，檢查固

11、定情況，防止脫落。復溫應4小時升高1℃，持續12小時左右。嚴密觀察生命體征，如休克。定期監測血常規、生化、凝血機制，維持內環境穩定。治療期間因皮溫低，應加強皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡發生。,亞低溫機及冰毯,褥瘡護理貼,高壓氧治療的護理,通常使用的是1個大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達到減輕腦水腫，改善腦血液循環糾正缺氧，促進神經功能恢復的目的。合理安排治療時間：一般待生命體征平穩，病情允許；平車運送，注意體位：患者用枕頭墊高

12、頭部15～200；去骨瓣減壓手術患者用健側臥位；昏迷患者頭偏向一側，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出；氣管切開、昏迷患者加強病情觀察，作好吸痰準備，備齊急救藥品、物品。,高壓氧艙,總 結,總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復雜、變化快、護理任務繁重等特點。因此在救治過程中，觀察病情既要觀察整體，又要注意重點，隨時保持跟醫師診療方案上的協作，在觀察中做到認真、耐心、細致并做好記錄。嚴密細致及時地觀察病情變化、全方面的精心

13、護理、高度的責任心是確保護理質量和護理安全，減少并發癥的發生，降低死亡率，提高治愈率的關鍵。,神經外科診治新進展,3.0T磁共振突出性能：腦功能成像,,右頂葉海綿狀血管瘤,3.0T MRI 彌散張量傳導束顯像（DTI）,,3.0T MRI DTI+平掃圖像融合,,接觸式半導體激光系統,STORZ神經內窺鏡,牛津肌電/誘發電監測儀（NHK30-Medelec Synergy）,LEKSELL立體定向儀,帕金森深部電極植入術開機前,楊某

14、DBS開機前.MOV,帕金森深部電極植入術開機后,楊某DBS開機后.MOV,新設備功能簡介,術前3.0T磁共振可以提高神經外科的診斷水平;接觸式半導體激光系統使神經腫瘤全切率大幅度提高，術中出血量大大減少;以STORZ神經內窺鏡為代表的微創神經外科手術新領域:主要治療腦積水/蛛網膜囊腫/腦室內出血牛津肌電/誘發電監測儀是功能區腫瘤/聽神經瘤保留神經功能，避免神經功能缺失的有利武器;LEKSELL立體定向儀是功能神經外科的必備武器

15、;帕金森DBS/靶點毀損/活檢/,LEICA M525 OH4熒光血管造影顯微鏡,神經外科影像工作站,新設備及新工作平臺,新設備——世界頂級神經外科手術顯微鏡Leica M525 OH4 熒光造影顯微鏡，其融入術中血管熒光造影、兼容雙圖像系統在內的新功能，實現了技術上實質性的飛躍。 *我院成為全國第5家，西南地區第2家擁有該種世界最先進手術顯微鏡的醫院 。新工作平臺——神經外科影像工作站； *據了解神經外科?？茡碛蟹派淇?/p>

16、同步影像工作站,在國內尚屬首家。,術中血管熒光造影的應用,開顱手術夾閉顱內動脈瘤的主要目的是在完全夾閉動脈瘤頸的同時，保持載瘤動脈及其分支血管通暢。然而術者僅憑借顯微鏡進行觀察，很難避免載瘤動脈及其分支血管的誤夾和動脈瘤頸殘留等問題的發生。目前，術中血管檢查的金標準是術中DSA，由于其操作復雜，需要進行放射線防護，費用昂貴，具備有風險性，設備和技術要求高等原因，難以廣泛開展。,術中血管熒光造影的應用,術中熒光血管造影功能在于：能清楚地

17、顯示載瘤血管及動脈瘤；動脈瘤夾閉后可通過觀察動脈瘤體內有否造影劑充盈來判斷動脈瘤頸夾閉是否完全，幫助及時調整動脈瘤夾的位置；觀察動脈瘤夾閉后正常血管的血流情況，避免動脈瘤夾閉所致正常血管狹窄或阻斷。,術中吲哚氰綠造影應用——病例1,,,,,術中顯微鏡錄像,夾閉動脈瘤術中造影對比圖像,,,,,,,,,,臨時阻斷頸內動脈,臨時阻斷頸內動脈,后交通動脈瘤體顯影,夾閉前頸內動脈顯影,夾閉動脈瘤頸,臨時阻斷夾開放后頸內動脈顯影,夾閉后動脈瘤無

18、顯影,后交通動脈瘤體,,神經外科影像工作站及術中吲哚氰綠造影的應用,巨大腦膜瘤MRI,,,,放射科提供的三維重建圖片,神外醫生與放射科醫生交流后放射科提供的三維重建圖片,根據臨床需要神外在影像工作站自行制作的圖片,術中顯微鏡錄像,小 結,術中熒光血管造影意義非凡，Leica M525 OH4 熒光造影顯微鏡的引進標志著我院神經外科顯微微創技術又邁上了一個新臺階。 神經外科影像工作站使神經外科醫師在第一時間與放射科醫生獲取同步