慢性病社區規范化管理

1、1,慢性病社區規范化管理,http://www.docin.com/sundae_meng,2,【主要內容】,高血壓、糖尿病患者的發現高血壓、糖尿病患者登記高血壓、糖尿病患者隨訪管理高血壓、糖尿病患者轉診高血壓、糖尿病患者評估,http://www.docin.com/sundae_meng,3,WHO在全球慢性病報告中指出,如果實施慢性病干預，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發病，至少挽回3600萬人的生命。,http:/

2、/www.docin.com/sundae_meng,4,疾病管理策略,在我國有限的衛生資源下，加強對患者的健康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加強對心血管病高危個體的管理，可在短時期內節省較大量的經費。,http://www.docin.com/sundae_meng,5,疾病管理是社區衛生服務主要內容,建立信息系統平臺 必備條件 包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統計、收費信息

3、干預效果評價平臺 包括：臨床結果、醫療費用、行為結果（依存性、自我管理）、服務質量（滿意度）,http://www.docin.com/sundae_meng,6,社區管理的主要慢性病,高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤,http://www.docin.com/sundae_meng,7,糖尿病社區規范化管理,,http://www.docin.com/sundae_meng,8,區疾病預防控制中心

4、,負責本區的糖尿病社區綜合防治工作，根據全市計劃制定本區市年度工作計劃并組織實施；對社區衛生服務中心進行業務指導和培訓，為社區提供適宜的防治方法和技術；掌握社區糖尿病及相關疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關部門進行信息溝通，制定或調整糖尿病防治策略；對轄區內社區糖尿病防治工作進行質量控制、督導、考核和評估；收集、整理、分析本區糖尿病防治工作實施情況，發現問題及時反饋，及時調整防治方案，協調解決防治方案執行過程中等具體問題。

5、,http://www.docin.com/sundae_meng,9,綜合醫院,承擔糖尿病的確診，為患者制訂和調整個體化的治療方案；為社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）轉來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區衛生服務中心轉診病情穩定的患者；對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）提供醫務人員技術指導與培訓；與社區衛生服務中心和疾病預防控制機構協調開展工作。,http://www.docin.com/sundae_meng,10,社

6、區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）,掌握社區糖尿病及相關疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區糖尿病防治的實施計劃開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉變對糖尿病防治的態度和形成良好的行為習慣；通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區居民健康檢查等方式發現社區糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；,htt

7、p://www.docin.com/sundae_meng,11,社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院),為糖尿病患者提供基本醫療和檢查服務；督促糖尿病患者規范服藥；指導患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，監測血糖等行為干預措施；承擔患者自我管理知識和技能的培訓、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫院轉診符合轉診條件的糖尿病患者；接受醫院轉回的病情穩定的糖尿病患者；對社區糖尿病防治工作進行質量控制和效果評價。,http://www.

8、docin.com/sundae_meng,12,患者的發現,早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預和藥物治療有效的控制 病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發癥發生。,目的：,http://www.docin.com/sundae_meng,13,患者的發現,,發現渠道：機會性篩查：醫生在診療過程中發現 優點：簡便易開展，對資源要求比較低 缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較

9、低，特別是知曉率比較低的地區,高危人群篩查：根據高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。,http://www.docin.com/sundae_meng,14,患者的發現,高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者； （2）有糖尿病家族史者； （3）肥胖和超重者 （4）妊娠糖尿病和曾

10、有分娩巨大兒的婦女； （5）高血壓或血脂異常者 （6）年齡45歲以上和缺乏體力活動者建立健康檔案 需要較多資源支持健康體檢主動檢測 收集社區確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區確診的糖尿病患者信息,http://www.docin.com/sundae_meng,15,患者的發現,糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）根據條

11、件： 空腹血糖（氧化酶法等）； 指尖毛細血管（血糖儀）+OGTT； 尿糖初篩+血糖復查篩查后進一步確診,http://www.docin.com/sundae_meng,16,登記,對象 對新確診或各種方式發現的糖尿病患者，要進行患者信息的登記。登記內容和登記程序 對于首次確診糖尿病或首次進入社區管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表 ，患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區要求將資料錄入計算機

12、。,http://www.docin.com/sundae_meng,17,隨訪的目的,１.監測血糖、危險因素及并存相關疾病的變化；２.評估治療效果，及時調整治療方案，規范治療，提高患者規范治療的依從性，促進血糖穩定３.有效控制血糖水平，預防或延緩糖尿病并發癥的發生，降低并發癥的發病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質量，延長壽命。４.合理利用衛生資源，充分發揮各級綜合醫院和社區衛生服務中心的優勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效

13、的治療和照顧，又能減輕就醫負擔。,http://www.docin.com/sundae_meng,18,隨訪的方式,門診隨訪 家庭訪視隨訪 電話隨訪 社區群體隨訪,http://www.docin.com/sundae_meng,19,分類管理,在進行患者管理前，社區醫生首先要判斷患者是屬于常規管理,還是強化管理的身份。并根據管理的類別，確定隨訪內容和頻度。糖尿病患者的管理分類 ： 1.強化管理 2.常規管理,http:

14、//www.docin.com/sundae_meng,20,,強化管理定義：是指在常規管理的基礎上，對強化管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監測指標更全面、監測頻度更高，治療方案調整更及時的管理。,http://www.docin.com/sundae_meng,21,強化管理的對象,符合以下條件的患者，應該實行強化管理已有早期并發癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病

15、人，1型糖尿?。ò↙ADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。,http://www.docin.com/sundae_meng,22,,常規管理定義：是指通過常規的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標目標范圍以內的管理。,http://www.docin.com/sundae_meng,2

16、3,常規管理的對象,強化管理以外的其他病人；以及通過強化管理，病情好轉后消除強化管理條件的患者。,http://www.docin.com/sundae_meng,24,糖尿病分類管理,http://www.docin.com/sundae_meng,25,糖尿病患者常規管理定期隨訪檢查項目,http://www.docin.com/sundae_meng,26,糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目,http://www.docin.co

17、m/sundae_meng,27,糖尿病血糖控制目標 （亞洲-太平洋地區2型糖尿病政策組）,http://www.docin.com/sundae_meng,28,總體綜合防治效果評估,管理覆蓋率=管理患者數/轄區建擋患者總數x%管理率 =規范管理人數/年初登記管理人數x% 控制率 =控制良好以上人數/規范管理人x%,http://www.docin.com/sundae_meng,29,糖尿病患者轉出,并發急性代謝紊亂