門診病歷書寫格式及內容要求

1、門診電子病歷開發需求與分析門診電子病歷開發需求與分析一、門診電子病歷格式及內容要求一、門診電子病歷格式及內容要求1、門診病歷書寫的基木格式和項目、門診病歷書寫的基木格式和項目(1)、就診日期、科室。(2)、主訴：(3)、現病史；(4)、婚育史；(5)、既往史；(6)、體格檢查：(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）(8)、處理意見；(9)、輔助檢查結果：(10)、醫師簽名。2、初診病歷記錄要求、初診病歷記錄要求(1)、一般項目：

2、要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。(3)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。診

3、斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。二、醫院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。二、醫院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。1、門診電子病歷的書寫符合醫生的操作習慣，系統自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現電子病歷結構化存儲。提供多種方式輸入病歷。2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記

4、錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。3、涵蓋門診病卡主要內容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。4、支持醫生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接調用，并和病史記錄進行有機關聯，以確保電子病歷卡的完整性。6、病程記錄續打功能續打功能、選擇性打印功能選擇性打