中醫基礎理論淋證

1、1,第二節：淋 證,,第六章：腎膀胱病證,中醫內科學——淋證,2,目錄,概述病因病機診查要點辨證論治預防調護結語臨證備要,一、概念二、文獻 摘要三、討論范圍,中醫內科學——淋證,3,概 念,是指以小便頻數短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證,,中醫內科學——淋證,4,文獻摘要,1、淋之名稱及臨床表現：始見于《內經》，《素問.六元正紀大論》稱本病為“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不盡，如雨淋而下；閟，

2、通秘，不通之意也。指出了淋證為小便淋漓不暢，甚或閉阻不通之意。漢.張仲景 《金匱要略.五臟風塞積聚病脈證并治》中稱為“淋秘” 《金匱要略.消渴小便不利淋病脈證并治》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！逼鋵Ρ静〉陌Y狀進行了描述，指出淋證是以小便淋漓不爽，尿道刺痛為主癥,中醫內科學——淋證,5,2、臨床分型：《中藏經》根據淋證臨床表現不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實共八種，為淋證臨床分類的雛形唐代

3、《千金要方》《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種,中醫內科學——淋證,6,3、病機《金匱要略.五臟風塞積聚病脈證并治》將病機歸為“熱在下焦”。巢元方《諸病源候論.諸淋病侯對淋證病機進行了高度概括，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”以腎虛為本，膀胱熱故為標，成為多數醫家臨床診治淋證的主要依據。,中醫內科學——淋證,7,文獻摘要,4、辯證論治：張景岳《景岳全書.淋濁》提出淋證初起

4、，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導 “凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固宜溫補命門”的治療原則清．《金匱翼．諸淋》說：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如砂，如石也?！闭f明各種淋證可相互轉化，或同時存在。同時提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則。,中醫內科學——淋證,8,討論范圍：急慢性尿路感染泌尿道感染尿路結石急慢性前列腺炎化學性膀胱炎乳糜尿尿

5、道綜合征,小便頻數短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證,,中醫內科學——淋證,9,①淋巴管阻塞,常見于絲蟲病,絲蟲在淋巴系統中引起炎癥反復發作,大量纖維組織增生,使腹部淋巴管或胸導管廣泛阻塞,由于腎的淋巴最脆弱,故易于腎盂及輸尿管處破裂,出現乳糜尿,如為絲蟲癥引起的,可在尿沉渣中于顯微鏡下見到微絲蚴.先天淋巴畸形\腹骨結核\腫瘤壓迫等也可以出現乳糜尿.②胸腹創傷\手術傷及腹腔淋巴管或胸導管也可出現乳糜尿,但少見.③過度疲勞\妊娠及分

6、娩后\糖尿病脂血癥、腎盂腎炎、包蟲病、瘧疾等也偶見乳糜尿。,乳糜尿：,中醫內科學——淋證,10,,泌尿系解剖圖,中醫內科學——淋證,11,目錄,概述病因病機診查要點辨證論治預防調護結語臨證備要,一、病因二、 病機三、小結,中醫內科學——淋證,12,病因,,１外感濕熱：下陰不潔２飲食不節：多食辛熱肥甘之品

7、 或嗜酒太過３ 情志失調： ４稟賦不足或勞傷久?。?稟賦不足，腎與膀胱先天畸形或久病纏身 勞傷過度 房事不節 多產多育 或久淋不愈， 或妊娠、產后，,,,,中醫內科學——淋證,13,病 機,病因： 膀胱１外感濕熱：

8、 上犯 下陰不潔 穢濁之邪 下侵 機體 或小腸邪熱 心經火熱 傳入膀胱

9、 下肢丹毒 ２飲食不節：多食辛熱肥甘 或嗜酒太過,,,,,,脾胃運化失常,積濕生熱 下注膀胱,淋證,,,,,,,,,,中醫內科學——淋證,14,病 機,３ 情志失調 膀胱氣滯 情志不遂 肝氣郁結

10、 氣郁化火 氣火 郁于膀胱４稟賦不足或勞傷久病 稟賦不足，腎與膀胱先天畸形 外邪易感 膀胱 或久病纏身 勞傷過度 房事不節 外邪易感 膀胱 多產多育 或久淋不愈，耗傷正氣 外邪 膀胱 或

11、妊娠、產后，脾腎氣虛 外邪 膀胱,,,,,,,,,,,,淋證,,,,,,,,,中醫內科學——淋證,15,小結,成因：有內因外因之分基本病理變化：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利病位：膀胱與腎，還與肝脾相關聯病理因素：主要為濕熱之邪分類：六淋，熱淋、石淋、血淋、氣淋 膏淋、勞淋,各種淋證的病理機制？,,,中醫內科學——淋證,16,小結,實熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小

12、便灼熱刺痛血淋：膀胱濕熱，灼傷血絡，迫血妄行，血隨尿出，小便澀痛有血石淋：濕熱蘊久，熬尿成石膏淋：濕熱久蘊，阻滯經脈，脂液不循常道，小便混濁不清氣淋：肝失疏泄，氣火郁于膀胱,,,中醫內科學——淋證,17,小結,虛勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，及腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱血淋：腎陰不足，虛火擾動陰血膏淋：腎虛下元不固，不能攝納精微脂液氣淋：中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權,,,中醫內科學——淋證,18,小結,病性：有虛有實

13、、多見虛實夾雜,初期濕熱為患,脾腎兩虛,,濕熱傷正,由實轉虛,,,邪氣未盡、正氣漸傷陰虛夾濕熱氣虛夾水濕,虛實夾雜,,,,膀胱濕熱為標腎虛為本,,,,,中醫內科學——淋證,19,小結,轉化：1、虛實轉化 熱淋 血淋 氣淋,,勞淋,有實轉虛,,,移行階段虛實夾雜,,,夾,,2、證型本身虛實轉化,氣淋、血淋、膏淋可虛實轉換；石淋由石轉虛，砂石未去表現正虛邪實。,,,中醫內科學——淋證,20,3、各證型之間的轉換或互

14、見 熱淋——血淋 熱淋——石淋,熱淋血淋,,,膏淋,熱淋血淋,,,,,,,,,中醫內科學——淋證,21,預后：,淋證的預后與其類別及病情輕重有關初起者，病情尚輕，治療得當，多易治愈但熱淋、血淋有時可發生熱毒入血，出現高熱神昏等重篤證候若久病不愈，或反復發作，不僅可轉為勞淋，甚則轉變成水腫、癃閉、關格等證，或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈石淋因結石過大，阻塞水道

15、亦可成水腫、癃閉、關格膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞病證,,,中醫內科學——淋證,22,診查要點,一、診斷依據1、小便頻數，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，為主要診斷依據2、病久或反復發作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞3、多見于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不節房事而誘發,,,中醫內科學——淋證,23,診查要點,二、病癥鑒別淋證與癃閉 相同點：小便量少 ， 排尿困難 不同點：

16、 淋證 尿頻而尿痛，每日排 尿總量正常 復感 日久 濕熱 不愈 癃閉 無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿,,,,,中醫內科學——淋證,24,血淋與尿血 相同點 小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血不同點 血淋：小便滴瀝而疼痛難忍 尿血：無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或 熱痛,,,中醫內科學——淋證,25,膏淋與尿濁

17、 相同點：小便混濁不同點 膏淋： 有疼痛感 尿濁： 排尿時無疼痛澀滯感,,,中醫內科學——淋證,26,六種淋證：小便頻澀滴瀝刺痛，小腹拘急引痛熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發熱，腰痛拒按石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡血淋：溺血而痛膏淋：小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂勞淋：小

18、便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發,,,中醫內科學——淋證,27,三、相關檢查,尿常規： 白細胞增高，考慮鏡檢WBC>2*10/HP，考慮泌尿系感染及炎癥 查12艾迪氏計數WBC>50萬/hp懷疑尿路感染時，可作中段尿細菌培養，尿亞硝酸試驗、尿B2微球蛋白定量，靜脈腎盂造影等有助于上下尿路感染的鑒別疑有泌尿道結核，查尿沉渣找結核桿菌，做結核菌素試驗，,中醫內

19、科學——淋證,28,疑前列腺炎，可作肛門指檢前列腺及前列腺液常規檢查疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱鏡尿中紅細胞增多為主者，多見于泌尿道結石、膀胱癌，應查泌尿道B超，靜脈腎盂造影，腹部平片，尿中找脫落細胞，做膀胱鏡等　尿渾濁懷疑乳糜尿者應查尿乙醚試驗，必要時淋巴管造影攝片檢查各項檢查無異常者，多為尿道綜合癥,中醫內科學——淋證,29,辯證論治,一、辯證要點臨床辯證首先應別六淋之類別其次，須辯證侯之虛實，須分清標本虛實之主次，

20、證情之緩急最后辨各淋證的轉化與兼夾,,,中醫內科學——淋證,30,二、治療原則,基本治則：實則清利，虛則補益 實證：以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕 以熱灼血絡為主者，治宜涼血止血 以砂石結聚為主者，治宜通淋排石 以氣滯不利為主者，治宜利氣疏導 虛證；脾虛為主，健脾益氣 腎虛為主， 補虛益腎 虛實夾雜者，又

21、當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療正確掌握標本緩急，在淋癥治療中尤為重要,,,中醫內科學——淋證,31,辯證論治,三、證治分類1、熱淋；主要癥狀：小便頻數短澀，灼熱刺痛，溺黃赤，少腹拘急疼痛次癥：或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有便秘舌脈：苔黃膩，脈滑數治則：清熱利濕通淋方藥：八正散加減，用于濕熱熏蒸下焦之熱淋,,,中醫內科學——淋證,32,辯證論治,常用藥瞿麥、扁蓄、車前子、滑石、萆薢利濕通淋大黃、黃柏、蒲公英

22、、紫花地丁清熱解毒加減伴寒熱、口苦、嘔惡者，加黃芩、柴胡，和解少陽大便秘結，腹脹者，可重用生大黃、枳實，通腑 瀉熱陽明熱證，加知母、石膏，清氣分之熱熱毒彌漫三焦，黃連解毒湯合五味消毒飲，清熱瀉火解毒氣滯加青皮、烏藥濕熱傷陰去大黃，加生地黃、知母、白茅根，養陰清熱,,中醫內科學——淋證,33,辯證論治,2、石淋：主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發，一側腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，

23、尿中帶血舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦或數 病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒痕，脈細弱 腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細數治則：清熱利濕，排石通淋證機概要：濕熱蘊結下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司代表方：石韋散加減，本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋,,,中醫內科學——淋證,34,辯證論治,常用藥瞿麥、扁蓄、通草、滑石，清熱利濕通淋金錢草、海金砂、雞內金、石韋，排石化石穿山甲、

24、虎杖、王不留行、牛膝，活血軟堅青皮、烏藥、沉香，理氣導滯加減腰腹絞痛加芍藥、甘草，緩急止痛尿中帶血+小薊草、生地黃、藕節以涼血止血去三甲、王不留行小腹脹痛，加木香、烏藥行氣通淋伴有淤滯，舌質紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺，以加強破氣活血，化瘀散結作用,,中醫內科學——淋證,35,辯證論治,石淋日久，神疲乏力，少腹墜脹，虛實夾雜，當標本兼顧，補中益氣湯加金錢草、海金砂、冬葵子，益氣通淋腰膝酸軟，腰部隱痛者，加杜仲、續斷、

25、補骨脂，補腎益氣形寒肢冷，夜尿清長，加巴戟肉、肉從蓉、肉桂；溫腎化氣舌紅，口干，腎陰虧耗者，配生地、熟地、麥冬、鱉甲、滋養腎陰濕熱者，依熱淋治療，八正散絞痛緩解，多無明顯自覺癥狀，金錢草煎湯代茶，結石過大，阻塞尿路，腎盂嚴重積水者，宜手術治療,中醫內科學——淋證,36,辯證論治,3、血淋：主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數證機概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡，迫血妄行治法

26、 ：清熱通淋，涼血止血代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱壅盛，損傷血絡而致的血淋,,,中醫內科學——淋證,37,辯證論治,常用藥瞿麥、萹蓄、通草、滑石，清熱利濕通淋小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草，涼血止血木通、生草梢、山梔、滑石，清熱瀉火通淋當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草，通絡止血加減有淤血征象，加三七、牛膝、桃仁，化瘀止血出血不止，加仙鶴草，琥珀粉，收斂止血,中醫內科學——淋證,38,辯證論治,久病

27、腎陰不足，虛火擾動陰血，癥見尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰膝酸軟，滋陰清熱，補虛止血，藥用知柏地黃丸腎陰虧耗嚴重者，加熟地黃、麥冬、鱉甲、旱蓮草，滋養腎陰久病脾虛氣不攝血，癥見神疲乏力，面色少華者，歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養血通淋,中醫內科學——淋證,39,辯證論治,4、氣淋主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋漓不宣，少腹脹滿疼痛，苔薄白，脈弦證機概要：氣機郁結，膀胱氣化不利治法：理氣疏導代表方：沉香散加減，本方用于肝郁氣滯的氣

28、淋,,,中醫內科學——淋證,40,辯證論治,常用藥沉香、青皮、烏藥、香附，疏肝理氣石韋、滑石、冬葵子、車前子，利水通淋加減少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金，疏肝理氣兼有淤滯加紅花、赤芍、益母草，活血化瘀利水,,中醫內科學——淋證,41,辯證論治,5、膏淋主癥：小便混濁，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干，舌紅苔黃膩，脈濡數證機概要：濕熱下注，阻

29、滯絡脈，脂質外溢治法：清熱利濕，分清泌濁代表方：程氏萆薢分清飲加減本方清利濕熱，分清泌濁，用于濕熱下注的膏淋,,,中醫內科學——淋證,42,辯證論治,常用藥萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子，清熱利濕水蜈蚣、飛廉、向日葵心，分清泌濁蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯，清心泄熱 加減小腹脹，尿澀不暢，加臺烏藥，青皮，疏利肝氣血尿，加小薊、藕節、白茅根，涼血止血小便黃赤，熱痛明顯，加甘草梢、竹葉、通草，清心導火兼肝火，加龍膽草、山梔，

30、瀉肝清火，導熱下行病久濕熱傷陰，加生地麥冬知母；滋養腎陰，,中醫內科學——淋證,43,辯證論治,膏淋病久不已，反復發作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日漸消瘦，頭昏無力，腰膝酸軟，舌淡苔膩，脈細無力證屬：脾腎兩虛，氣不固攝治療：膏淋湯以補脾益腎固攝偏于脾虛中氣下陷者，補中益氣湯偏于腎陰虛者，七味都氣丸偏于腎陽虛者，金匱腎氣丸加減伴有血尿加仙鶴草、阿膠，補氣攝血夾瘀者加參三七、當歸，活血通絡,中醫內科學——淋證,44,辯證論治,

31、6、勞淋主證：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質淡，脈細弱證機概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權治法：補脾益腎代表方：無比山藥丸加減，健脾益腎，用于久淋造成脾虛腎虛的勞淋,,,中醫內科學——淋證,45,辯證論治,常用藥黨參、黃芪、懷山藥、蓮子肉，補氣健脾茯苓、薏米、澤瀉、扁豆衣，化濕利水山萸肉、菟絲子、芡實、金纓子、煅牡蠣，益腎固攝加減中氣下陷：癥見少腹墜脹，

32、尿頻澀滯，余瀝難盡，不耐勞累，面色恍白，少氣懶言，舌淡脈細無力；補中益氣湯加減腎陰虛舌紅苔少，加熟生地黃、龜板，滋養腎陰陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴灼熱不適者知柏地黃丸，滋陰降火低熱者加青蒿、鱉甲，清熱養陰腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天；溫補腎陽,中醫內科學——淋證,46,預防與調護,注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2-3小時排尿一次，房事后即行排尿，防止穢濁之邪從下陰犯膀胱養成良好的飲食起居習慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣

33、酒醇之品避免縱欲過勞，保持心情舒暢，以提高機體抗病能力婦女在月經期、妊娠期、產后應注意外陰衛生，以免虛體受邪盡量避免使用尿路機械，如導尿、膀胱鏡，膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱積極治療消渴、肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證的發生淋證患者多喝水，禁房事、注意休息、調暢情志,中醫內科學——淋證,47,結 語,淋證是以小便頻數、淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的疾病根據病因和癥狀特點不同，分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證基

34、本病機：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利病理因素：濕熱病理性質：初病多實，久則轉虛，或虛實夾雜病位：膀胱與腎辯證時首辨淋證類別，再審證候虛實，三別標本緩急,中醫內科學——淋證,48,結 語,初起濕熱蘊結，膀胱氣化失司者屬實，治以清熱利濕通淋病久脾腎兩虧，膀胱氣化無權者屬虛，治以培補脾腎虛實夾雜者，宜標本兼治并根據各個淋證的特征，或參以止血或輔以行氣或配以排石，或佐以泄濁等淋證的預后：熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預

35、后良好；若處理不當，可致熱毒入營血；或久淋不愈，脾腎兩虛，發為勞淋；甚者脾腎衰敗成為水腫，癃閉、關格；或腎虛肝旺，成為頭痛，眩暈；或石阻水道出現上凌心肺等重癥。膏淋日久可致消瘦、乏力，氣血兩虛之證,中醫內科學——淋證,49,思考題,1淋證的概念？2淋證與癃閉的區別？3血淋與尿血的區別？4膏淋與尿濁的區別？5六種淋證的區別及聯系是什么？6淋證的治療原則？7淋證的證、治、方、藥？8如何認識淋證有“忌汗”“忌補”之說？,中醫內科

36、學——淋證,50,【臨證備要】,1. 掌握復雜病證的辨證論治： 淋證是內科常見病證, 臨床病人病情復雜多樣。同一患者?？砂l生數種淋證并存, 虛實夾雜, 甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時, 既要掌握 淋證共性, 又要熟悉各淋證的特征, 通過病因分析, 虛實判別, 正確分辨各種淋證兼夾、轉化。應用實驗室檢查作為輔助, 明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。,中醫內科學——淋證,51,2. 正確采用急則治標、緩則治本的治

37、療原則: 如勞淋兼夾熱淋, 勞淋為本, 熱淋為標, 正虛為本, 濕熱為標, 考慮濕熱已上升為主要矛盾, 診療時應以治熱淋為急務, 采用清熱解毒、利尿通淋之治則, 待濕熱己清, 轉以扶正為主。另一方面, 如有對本證影響不大的兼證存在時, 還應抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言, 石淋是病因, 屬本證, 血淋是石淋的兼證, 屬標證, 如若血淋不嚴重, 不上升為主要矛盾時, 治療仍應以排石通淋為主, 止血為輔。只有做到本證除, 才能

38、達到標證愈。但出血量多時又當治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關鍵。,中醫內科學——淋證,52,3. 正確認識淋證“忌汗”、“忌補”之說: 淋證的治法, 古有忌汗、忌補之說, 如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說:“淋家不可發汗?！薄兜は姆?#183;淋》說:“ 最不可用之藥, 氣得補而愈脹, 血得補而愈澀, 熱得補而愈盛?！?驗之臨床實際, 未必都是如此。 往往有畏寒發熱, 此并非外邪襲表, 而是濕熱熏

39、蒸, 邪正相搏, 或因濕熱郁于少陽所至，發汗解表, 自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱, 陰液常感不足, 而辛散發表, 用之不當, 不能退熱, 反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發, 或淋家新感外邪, 癥見惡寒發熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者, 仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱, 陰液不足，即使感受寒邪, 亦容易化熱, 宜避免辛溫之品。 至于淋家忌補之說, 是指實熱之證而諸如脾虛中氣下陷, 腎虛下元不固, 自當運用健脾益氣、補腎固澀等法

40、治之, 不必有所禁忌。,中醫內科學——淋證,53,4. 治療當博采古今有效方藥: 在淋證治療中, 不應拘泥于教材中的一些治法及方藥, 采古今有效之方法。對熱淋, 其主要病理因素是濕熱, 但在臨床, 還可見肝經火旺及心盛者, 治療上以八正散為基礎方外, 還可配合龍膽瀉肝湯或導赤散加減用藥。對石淋的, 使用利水通淋、排石消堅的中藥外, 加用行氣活血、化瘀軟堅中藥, 療效更佳。實驗表明: 穿山甲片、王不留行、當歸、桃仁等中藥具有使結