醫院知情同意書-結膜手術知情同意書

1、醫院知情同意書醫院知情同意書結膜手術知情同意書結膜手術知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫生已告知我的眼患有結膜疾病，需要在：□表面麻醉□球后球周阻滯□神經安定鎮痛□全麻下進行：□結膜腫物切除□羊膜移植覆蓋□結膜松弛矯正□胬肉切除□結膜瓣覆蓋□部分結膜切除□結膜裂傷縫合□瞼球粘連分離□結膜病變冷凝□其它結膜是“眼皮”最內層及“白眼珠”的最外層結構，眼外傷（特別是化學燒傷）、腫瘤

2、、松弛、變性是常見的結膜疾病，這些疾病藥物治療的效果通常較差，手術是最重要的治療手段之一。手術的主要目的是：□清除病灶□改善視力□改善外觀□恢復眼球結構的完整性□切除腫物□控制感染□為進一步治療提供基礎具體的手術技巧根據不同病人的情況有所不同，你的醫生將會和你討論具體的內容。手術潛在風險和對策：手術潛在風險和對策：⑧術后感染藥物治療或再手術；⑨術后移植物發生排斥或融解，術后視力不確定甚至較術前降低藥物治療或再手術；⑩需多次手術11影響外

3、觀4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素：特殊風險或主要高危因素：我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、