一級綜合醫院評審標準實施細則

1、一級綜合醫院評審標準實施細則一級綜合醫院評審標準實施細則一、本檢查標準適用范圍一、本檢查標準適用范圍第一章至第十章共40節165條237款標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對基層醫院督導檢查標準。二、標準的項目分類二、標準的項目分類表1第一章至第十章各章第一章至第十章各章節的條款分布的條款分布名稱節條款第一章醫院功能與任務255第二章醫院管理134363第三章醫療質量體系及管理268第四章患者安全41520第五章醫療質量管理與持續改進

2、63036第六章護理質量管理與持續改進52731第七章醫院感染管理與持續改進21622第八章藥事管理和藥物使用41226第九章醫技管理與持續改進21126合計40165237三、檢查表述式三、檢查表述式（一）檢查采用（一）檢查采用A、B、C、D、E五檔表達方式五檔表達方式A優秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛生局根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是：要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要第一章第一章

3、醫院功能與任務醫院功能與任務一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準評價要點1.1.1醫院的設置符合衛生部規定一級醫院設置標準。醫院的設置符合衛生部規定一級醫院設置標準?！綜】1.1.住院床位總數住院床位總數2020至9999張。張。2.2.每床建筑面積不少于每床建筑面積不少于4545平方米。平方米。3.3.每床至少配備每床至少配

4、備0.70.7名衛生技術人員；名衛生技術人員；每床至少配備每床至少配備0.40.4名護士。名護士。4.4.至少有至少有3名醫師、名醫師、5名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛生技術人員。名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛生技術人員。5.5.至少有至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。名具有主治醫師以上職稱的醫師。6.6.設備：①基本設備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、設備：①基本設備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查呼吸球

5、囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術床、必要的手術器械、顯微鏡、離心機、床、沖洗車、氣管插管、萬能手術床、必要的手術器械、顯微鏡、離心機、X光機、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機、常水、機、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、醫療純水制造系統。熱水、醫療純水制造系統。②病房每床單元設備：床②病房每床單元設備：床1張、床墊張、床墊1.21.2條、被子條、被子1.21.2條

6、、褥子條、褥子1.21.2條、被套條、被套2條、床單條、床單2條、枕芯條、枕芯2個、枕套個、枕套4個、床頭柜個、床頭柜1個、暖水瓶個、暖水瓶1個、面盆個、面盆2個、痰盂或痰杯個、痰盂或痰杯1個。個?！綛】符合】符合“C”，并，并1.衛生技術人員占全院職工總數之比不低于衛生技術人員占全院職工總數之比不低于80%80%。2.實際開放床位數（或編制病床數，兩者不同時取高值）與醫院正式職工人數之比實際開放床位數（或編制病床數，兩者不同時取高值）

7、與醫院正式職工人數之比為：為：1∶11.411.43.床位使用率≥床位使用率≥70%70%%。1.1.1.1醫院的設置符合衛生部規定醫院的設置符合衛生部規定一級醫院設置標準。一級醫院設置標準?！続】符合】符合“B”，并，并1.衛生技術人員占全院職工總數之比不低于衛生技術人員占全院職工總數之比不低于85%85%。2.床位使用率≥床位使用率≥80%80%%。1.1.2醫院的功能、任務和定位明確。醫院的功能、任務和定位明確?！綜】完成社區內常

8、見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診?！綛】符合】符合“C”，并，并1.1.開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。2.2.能對鄉村醫生、衛生員進行培訓。能對鄉村醫生、衛生員進行培訓。1

9、.1.2.1應承擔本社區的各項醫療衛應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管生服務和一定的衛生行政管理工作。理工作。主要的功能與任主要的功能與任務是以提供醫療服務為主，務是以提供醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務兼顧預防、保健和康復服務功能。功能?？商峁┛商峁?4小時急診小時急診診療服務。診療服務?！続】符合】符合“B”，并，并可提供可提供24小時急診診療服務。小時急診診療服務。1.1.3科室設置符合醫院功能和任務的要求?？?/p>

10、室設置符合醫院功能和任務的要求?！綜】1.獲得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》。獲得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》。2.醫院名稱與《醫療機構執業許可證》一致。醫院名稱與《醫療機構執業許可證》一致。3.醫院設置有內兒科、外婦科、醫院設置有內兒科、外婦科、藥房、化驗室、X光室、消毒供應室、院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）?！綛】符合】

11、符合“C”，并，并設置有設置有內科、外科、婦產科、急診搶救室、手術室、處置室、手術室、處置室、預防保健室、醫務科、護理部、醫務科、護理部、病案統計室病案統計室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。1.1.3.1科室設置應與一級醫院的功科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適能、任務和社區實際需要適應。應?！続】符合】符合“B”，并，并至少設有急診科、兒科、中醫科、五官科兒科、中醫科、五官科、圖書室等