picc置管術及護理

1、PICC置管術及護理,.,PICC經外周插管的中心靜脈導管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：經外周插管的中心靜脈導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）,,減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈成功率高，并發癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時間長,導管最長可留置1年可由護士在病人床旁插管，無須局麻及縫針

2、固定,PICC的特點,,有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時 同 樣適用兒童,PICC管的適應癥,,,.,不能確認外周靜脈病人的順應性差預插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術史、放療史有嚴重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征,禁忌癥,,,.,更換敷料更換肝素帽沖洗導管其他(取血、更換連接器、導管再通、原位換管、拔

3、管等）,維護主要內容：,,目的：預防感染頻率： 置管后24-48小時 隔天、2次/W、1次/W 敷料松動、潮濕或有血跡時隨時更換,更 換 敷 料,,病人評估,確認病人身份 與病人良好的溝通獲得病人的同意體位：舒適、安全觀察穿刺側手臂、貼膜、導管情況,,準備用物,無菌換藥包（換膜包） 無菌手套酒 精 碘 伏生理鹽水

4、 無菌紗布（透明貼膜）抗過敏膠布 無菌膠布注射器 肝素帽或正壓接頭,,步驟,洗手、戴口罩、手套核對、測量 自下向上平衡皮膚拆除原有貼膜檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套,,用酒精消毒皮膚三遍，方法及范圍同PICC穿刺(穿刺點旁1CM內的皮膚不能用酒精消毒）碘伏消毒二遍皮膚、三遍

5、導管、一遍皮膚（碘伏棉球消毒穿刺點時均要在穿刺點按壓片刻），待干。 消毒白色固定翼酒精、碘伏各一遍，離穿刺點0.5cm處騎導管安放好。用無菌紗布復蓋，膠布固定。（貼上新的敷貼）整理用物，洗手。導管固定因人而異。以Ubp形狀固定,避免導管在任何部位造成死角或患者手臂彎曲造成導管損傷,步驟,,,暴露體外部分的導管-U、L、P型固定可有效防止導管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的1/2處連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善

6、固定,有用的技巧：,更 換 敷 料,,,,,,,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發的潛在感染的危險降到最低何時更換？ 每天、隔天、2次/W、1次/W 肝素帽松動或受損時 每次經由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后,更換肝素帽,,使用無菌技術打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預沖肝素帽取下舊有肝素帽消毒導管連接器的外壁連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管固定好肝素帽和連接器,更換肝素帽步驟,,沖 洗 導

7、 管,目的：保持導管通暢標準維護方式：治療間歇期:1次/隔天、2次/W、1次/W 每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品或輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體,,操作步驟（間歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理鹽水 使用小號針頭插入肝素帽，用 脈沖方式沖入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時，邊注射邊關開關邊向后緩慢拔針,沖 洗 導 管,,生理鹽水用量:成人用量：20ml兒

8、童用量：6ml特別限制生理鹽水用量的病人減半,沖 洗 導 管,,維護好后固定的導管,肘窩上,肘窩下,,警 告,使用10ml以上注射器,建議使用20ml以上注射器,,維 護 時 刻,輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認導管通暢后再輸液。,輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊關開關邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）,注意：不能抽回血

9、，避免血液殘存、粘附在導管壁內，引起堵管及血栓形成,,維護要點,脈沖沖管,正壓封管,,確保導管的通暢,封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水,,治療間歇期,,S— 生理鹽水A— 藥物注射S— 生理鹽水H— 肝素溶液,封管方式（SASH）,,脈沖式： “一推一?！?,沖管方法,,維 護 時 刻,如果治療中：前組速度快+后組速度慢的中間間隔

10、不相容藥物連續輸液情況下,應每12小時沖洗一次,一定要手動脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式沖管??！,,肝素12500u加入150mlNS中 抽取10ml封管，1次／日有出血傾向的患者可以用 NS10ml／3次/日,封管液配制,,維護注意事項,不能用10ml以下的注射器不能高壓注射造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管不能將導管蘭色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內

11、不能在導管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導管一定要手動脈沖方式沖管，不可依賴靜脈重力靜滴方式沖管如果經由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經常觀察穿剌點有無紅腫、硬節、滲出物，應及時作局部處理,,留置過程中的觀察,置管口有無紅腫、液體滲出置管口有無疼痛或硬結置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導管有無滑入體內及脫出敷料情況定期測量上臂臂圍,,患者自身護理：

12、保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應及時請護士更換。置管一側手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發現異常應及時就診。兒童患者應囑咐不要玩弄PICC導管體外部分，以免損傷導管或導管拉出體外。,PICC院外自我維護指導,,PICC院外自我維護指導,患者置管后由責任護士進行患者及患者家屬離院后導管維護的健康指導。同時行心理護理，減輕患者焦慮，緊張的情緒。在院期間指導患者及其家屬注意護士換

13、藥，處理情況。,,具體指導患者家中相對固定的看護人員進行簡單的培訓，主要是換藥步驟的培訓.包括用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶，用一只手穩定住導管的圓盤(hub).另一只手將敷料向穿刺點上方(由下至上)撕下，以防導管脫出.不要用手碰觸貼膜覆蓋區域內的皮膚，觀察以確認導管沒有發生移位.,PICC院外自我維護指導,,檢查導管穿刺點有無發紅、腫脹及滲出物。用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉運動，直徑應不小于6～8 cm，共

14、3遍，待干。用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥。用無菌紗布復蓋，膠布固定。（貼好新的透明貼膜）整理用物，洗手。培訓后讓其演示，以確定其自我維護的可靠性。,PICC院外自我維護,,向病人及家屬交代注意事項出血的處理手腫脹的處理換膜和接頭的時間靜脈炎的預防嚴禁高壓注射,,,,出血的處理： （1）穿刺術后最常出現的并發癥 （2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置） 10-15

15、分鐘 （3）3天內請您盡量減少屈肘動作,向病人及家屬交代注意事項 1,,手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運動，即握拳-->松拳 -->握拳連續做此動作數次。（2）手握熱毛巾，促進血液回流，注意水溫，防止燙傷。（3）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂,向病人及家屬交代注意事項 2,,換膜和接頭的時間： (1)置管術后24小時至72小時須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無異常每周更換貼膜

16、 及接頭一次,向病人及家屬交代注意事項 3,,靜脈炎的預防和處理 (1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3次，連續使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不適感 覺及時告訴護士，護士會根據情 況給予處理。,向病人及家屬交代注意事項 4,,嚴禁高壓注射 CT、核磁共振檢查時所需要的加強給藥易造成導管破裂,向病人及家屬交代注意事項 5,,1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。

17、2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進入導管。3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。4、自下而上去除敷料, 切忌將導管帶出體外。,注意事項 1,,5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引 起化學性靜脈炎。6、將體外導管放置呈S型彎曲,以降低 導管張力,避免導管在體內外移動。7、體外導管須完全覆蓋透明敷料下, 以免引起感染。8、嚴格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆蓋 區域內皮膚。,注意

18、事項 2,,8、嚴格無菌操作，不要用手觸動貼膜 覆蓋區域內皮膚。 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應隨時更換。10、告知病人每次換貼膜時隨身攜 帶PICC置管維護登記表。,注意事項 3,,脈沖式沖管方法,,,穿刺時的并發癥、原因及處理,1、滲血、血腫 原因：導入鞘過大，穿刺不當、創傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計數低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機制障

19、礙,營養不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動過度,,處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術后第一個24小時采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。,1、滲血、血腫（續）,,2、心律失常 原因：與導管尖端位置過深刺激上腔靜脈神經叢有關；病人體位改變或測量靜脈長度不準確，導管進入右心房。處理：退出導管少許，觀察病人情況。預防：準確測量靜脈長度，遞管動作輕柔,,,3、刺激神經

20、原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經處理：避免穿刺過深；避免在靜脈瓣處進針,,,原因:未及時上肝素帽 ，空氣進入血液系統，空氣意外注入。表現：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識改變，休克甚至死亡處理：預防為主，處理包括體位、通知醫生、監測生命體征,4、空氣栓塞,,5、導管異位 原因: 病人體位不當；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術史或外傷史；測量誤差處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位；導

21、管進入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速沖管；可以走樓梯數次，或者等24h由于重力影響，血液的流動,90％導管會自己下來。,,6、送管困難 表現：阻力感，無法送管、導管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當；選擇遠端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進針;,,7、拔導絲困難 原因

22、：強行送管，導管扭曲所致；在生理角度處；處理：不得強行送管；如遇阻力，調整穿刺時的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導絲8、穿刺入動脈 處理： 拔管,,,靜脈炎：機械性、血栓性、藥物性感染血栓堵管導管斷裂或破損局部皮疹肉芽組織增生,PICC穿刺后的并發癥、原因及處理,,機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎,靜脈炎分類（按發生分類） ：,,靜脈炎分級,級別 臨床標

23、準 0 沒有癥狀 1 輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛 2 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫 3 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫,條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm,有膿液流出,,臨床表現：　

24、　–沿靜脈走行發紅、腫脹、疼痛　　–有時可以表現成局限癥狀 -嚴重時觸及條索狀靜脈,靜脈炎（續）,,,定義：機體對于外來物質的反應產生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）　 原因：選擇的導管型號和血管的粗細不當；穿刺側肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。,1、機械性靜脈炎,,處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續

25、2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當出現局部觸痛時讓病人經常觀察局部變化若３天后未見好轉或更嚴重應拔管,機械性靜脈炎（續）,,預防：穿刺前做好心理護理，降低應激反應穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中避免手套接觸導管送管中動作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握拳動作,機械性靜脈炎（續）,,原因：刺激性藥物、PH或滲

26、透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導管尖端位置預防：確定導管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用處理：通知醫生；拔管,２、化學性靜脈炎,,3、血栓性靜脈炎 原因：穿刺時血管的內膜損傷（血管內膜形成血栓）；選擇導管的型號和血管的粗細不當（導管外周形成血栓）；封管技術（導管尖端及導管內形成血栓）臨床表現：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或

27、心動過速。,,處理：通知醫生，靜脈造影尿激酶溶栓撥管（醫囑）,血栓性靜脈炎（續）,,原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術；穿刺時污染導管；敷料護理不良預防：嚴格無菌技術通知醫生，根據成因處理；培養；抗生素；拔除導管,4、細菌性靜脈炎,,原因:1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒有及時處理造成感染預防：1.選擇導管柔軟的留置產品2.避免在關節部位穿刺3.拔針后及時進行消毒，覆蓋無

28、菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護,5、拔針后靜脈炎,,導管斷裂或破損 原因：體外部分：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管，不正確的固定或換藥不當；高壓注射泵體內部分：損傷的導絲劃破導管；（送導管時鑷子損傷導管）,,處理：（體外部分斷裂予以修復。） 體內斷裂設法固定導管，用手指壓迫導管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導管。,導管斷裂或破

29、損（續）,,,預防為主，嚴格執行無菌操作局部感染隧道感染全身感染,感染,,臨床表現：-局部紅腫,硬結-局部觸痛 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內）,局部感染,,臨床表現：局部紅、腫局部觸痛隧道式導管周圍﹥2cm的組織硬結,隧道感染,,臨床表現： -寒戰 -發熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等,全身感染,,長期住院無菌操作，洗手病人

30、的狀況（如免疫力低下病人）護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）,感染的原因,,無菌屏障－－中央靜脈插管 細菌定植 菌血癥 手套、口罩小鋪巾（OR) 23% 4%無菌手術衣、手套、口罩 11%

31、 1%大鋪巾（SICU),導致感染的危險因素,,預防為主，嚴格執行無菌操作 1、局部及隧道感染的處理： 加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。 2、全身感染的處理：　　　停止從該管道輸液 通知醫生，血和管尖培養。 拔除導管，靜脈用抗生素。,感染處理,,CR-BSI的檢驗與診斷1,血液培養注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導管抽取或尖端培養, 一次由對側外周靜脈抽取血

32、液進行培養，抽取血液至少10ML。,,導管移位 原因：病人過度活動；嚴重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當的導管固定，導管意外外移臨床表現：滴速減慢；輸液泵警報；無法抽到回血；外露刻度增加；輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常,,預防：固定技術；導管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫生，行X線重新定位；不要重復插入外移導管；可能更換導管,導管移位（續）,,原因： 藥物性、血栓性、導管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或

33、拔管表現:液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管,堵管,,堵塞程度：不完全堵塞表現：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期 － 及時用生理鹽水脈沖方式沖管 脈沖沖管無法緩解 　?。?5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管 完全堵塞－

34、負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。,血栓性堵管怎樣溶栓？,,溶栓劑的配制,２５萬單位的尿激酶加５０ml生理鹽水,,,,,,,脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國內暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。,藥物性堵管怎樣溶栓？,,原因：皮膚