廣州市職工生育保險就醫確認申請表

1、廣州市職工生育保險就醫確認申請表廣州市職工生育保險就醫確認申請表單位名稱（蓋章）：單位名稱（蓋章）：填表日期：填表日期：參保人姓名個人電腦號參保人聯系電話未就業配偶姓名（不屬未就業配偶可不填此行）配偶身份證號碼單位社保號單位經辦人經辦人聯系電話計生服務證編號預產期辦理時孕周申請選定醫院產檢選定醫院分娩選定醫院人流(引產)選定醫院人流（引產）就醫□門診□住院異地計生選定醫院異地醫院地址以下由經辦機構填寫確認回執編號辦理人辦理時間經辦部門蓋

2、章以下由選定異地醫院填寫異地醫院等級：異地醫院聯系電話：填寫時間：□1級（相當）□2級（相當）□3級（相當）異地醫院蓋章注：1此表由參保人填寫（選定醫療機構辦理的本市就醫、經辦機構辦理的異地就醫填寫一式二份），經參保單位確認。失業人員由本人簽名確認；單位為個體戶且無公章的，由法人簽名確認。2選擇異地就醫的，申請生育醫療費用報銷前須由異地醫院填寫相關欄目。3經辦機構辦理后，經辦人（代辦人）簽名確認簽收：＿＿＿＿＿＿生育就醫確認申請溫馨提示

3、生育就醫確認申請溫馨提示申辦條件與人員范圍：申辦條件與人員范圍：參保繳費累計滿1年（≥12個月）的參保職工、參保男職工未就業配偶、失業人員、退休職工；對轉業、復員、退伍，機關事業單位轉制、調入企業人員，需到社保經辦機構辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時間：申辦時間：一、妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的，不受12周限制，在行流產或引產手術前辦理。生育就醫確認申辦所需資料：生育就醫確認申辦所需資

4、料：一、《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》（醫院前臺辦理一式二份）；二、《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》或預產期診斷證明（寫明診斷懷孕周數及預產期）原件；三、符合計劃生育規定的證明原件及復印件（屬廣州市流動人口已婚育齡婦女，若提供的符合計劃生育規定的證明為《廣東省生育登記證明》或《廣東省批準再生育子女決定書》，則無需再做流動人口生育備案；若提供的符合計劃生育規定的證明非《廣東省生育登記證明》或《廣東省批準再生育子女決定書》，現居住地在

5、廣州市的，需去現居住地所屬鎮、街道計劃生育工作機構備案；現居住地不在廣州市的，需由單位開具相關證明，證明參保人為該單位職工，居住地在異地何處，是否符合計劃生育政策等）；四、有效身份證件（原件核實后存留復印件）：如身份證（境外人士提供護照或港澳臺通行證）或社會保障卡；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張。六、委托他人辦理的：需提供委托書、委托人身份證件復印件、社會醫療保險憑證復印件及受委托人身份證件原件及復印件。單位經辦人辦理的：經事先提供

6、單位介紹信及經辦人本人身份證復印件在相應醫保經辦機構備案的，在辦理本單位參保人個人業務時只需出示經辦人本人身份證原件。此外，以下特殊情形還需提供相應資料：此外，以下特殊情形還需提供相應資料：異地產檢和（或）分娩：異地產檢和（或）分娩：《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》一式二份參保人夫婦雙方均為外籍人員：參保人夫婦雙方均為外籍人員：不需出示符合計劃生育規定的證明，但應提供合法就業證明資料（如《外國人就業證》，《臺港澳就業證》）和夫妻雙方