醫學課件診斷學

1、診斷學,Diagnostics,第五章 胸部,概述歷史胸部疾病的診斷方法：問診，體格檢查，實驗室檢查，特殊儀器檢查體格檢查是基本功,第一節 胸部的體表標志,:胸部的骨骼標志　胸骨上切跡；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上緣；上下縱隔；第5胸椎）腹上角；劍突；肋骨；肋間隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。,第一節 胸部的體表標志,:胸部體表垂直線標志　前正中線，鎖骨中線，胸骨線，胸骨旁線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線

2、，肩胛下角線。,第一節 胸部的體表標志,:自然陷窩和解剖區域　腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩，肩胛上區，肩胛下區，肩胛間區,第一節 胸部的體表標志,:肺和胸膜的界線左右支氣管的特點右側：粗，短，陡直，三支左側：細，長，傾斜度大，兩支,第一節 胸部的體表標志,：肺和胸膜的界線2.肺葉和肺段 右肺：上葉：尖段，后段， 前段。 中葉：外段，內段。 下葉：背段，內基底

3、段，前基 底段，外基底段，后基底段。,第一節 胸部的體表標志,：肺和胸膜的界線2.肺葉和肺段左肺：上葉：尖后段，前段， 上舌段，下舌段 下葉：背段，前內基段，外基底段，后基底段。,第一節 胸部的體表標志,：肺和胸膜的界線３：肺的界線　肺尖，肺上界，肺外側界，肺內側界，肺下界，葉間肺界。,第一節胸部的體表標志,：肺和胸膜的界線４.胸膜臟層胸膜：斜裂，水平裂壁層胸膜,第二節

4、胸壁 胸廓 乳房,：胸壁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙,第二節 胸壁 胸廓 乳房,：胸廓正常的胸廓形態胸廓的病理變化 扁平胸，桶狀胸，佝僂病胸，胸廓一側變形，胸廓局部隆起，脊柱畸形,第三節 肺和胸膜,：望診（一）呼吸運動（1）呼吸運動的調節：通過中樞神經和神經反射的調節（高碳酸血癥，低氧血癥，代謝性酸中毒，肺牽張反

5、射，意識） (2) 吸呼運動的類型：腹式；胸式。疾病可改變呼吸類型。,望診,（一）呼吸運動（3）呼吸困難：吸氣性，呼氣性；呼吸困難的體位因病因而不同端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘，肺氣腫，慢支轉臥呼吸：充血性心衰，神經性疾病平臥呼吸：肺葉切除后，神經性疾病，肝硬化，低血容量,望診,（一）呼吸運動（3）呼吸困難：引起呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀,呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀,哮喘：發作性，兩次發作間無

6、癥狀，伴隨喘息，胸悶，咳嗽，咳痰,肺炎：逐漸起病，勞力性，伴隨咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,肺水腫：突發呼吸困難，伴隨呼吸加快，咳嗽，斷坐呼吸和陣發性夜間呼吸困難,肺纖維化：進行性呼吸困難，伴隨呼吸加快，干咳,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,氣胸：突然發作，中重度呼吸困難，伴隨突然胸痛,肺氣腫：逐漸起病，重度呼吸困難，疾病進展時出現咳嗽,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,慢性支氣管炎：疾病進展和感染時發生

7、，伴隨慢性咳嗽，咳痰,肥胖：勞力性,望診,（二）呼吸頻率：１２－２０次／分，呼吸：脈搏１：４１．呼吸過速：２．呼吸過緩：３．呼吸深度的變化：,望診,（二）呼吸頻率：３．呼吸深度的變化：呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病呼吸深快：見于劇烈運動；情緒激動過度緊張，可以造成呼吸性鹼中毒；kussmaul呼吸（見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒）,望診,（三）呼吸節律：１．潮式呼吸２．間停呼吸：又稱比奧呼吸，更為嚴重，預

8、后不良發生１和２的機制：呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經系統疾病,望診,（三）呼吸節律：３．抑制性呼吸４．嘆氣樣呼吸,異常呼吸類型的病因和特點,１．呼吸停止：呼吸消失見于心臟停搏２．比奧呼吸：規律呼吸后出現長周期呼吸停止又開始呼吸，見于顱內壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（延髓水平）,３．潮式呼吸：不規律呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現，見于藥物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損害（腦皮

9、質水平）４．Kussmaul呼吸：呼吸深快，見于代謝性酸中毒,觸診,（一）氣管位置（二）淋巴結檢查（鎖骨上和腋窩）（三）胸廓擴張度（四）語音震顫（觸覺震顫）１．發生機理：２．檢查方法,觸診,（四）語音震顫（觸覺震顫）３．影響語顫強弱的因素：發音強弱和音調高低，支氣管通暢與否，肺組織的情況，胸膜腔的情況，胸壁的厚薄，支氣管到胸壁的距離遠近,觸診,（四）觸覺語顫（觸覺震顫）４．病理狀態下語顫的變化語顫減弱或消失的因素：肺氣

10、腫；肺不張；大量胸水或氣胸；胸膜增厚粘連；胸壁皮下氣腫語顫增強的因素：炎癥或實變；表淺的肺巨大空洞,觸診,（五）胸膜摩擦感１．發生機理２．特點：吸，呼兩相均可觸及，吸氣末更明顯，如皮革相互摩擦，前胸下側壁最易觸及,叩診,（一）叩診方法１．間接叩診法：最普遍２．直接叩診法　　叩診注意事項,叩診,（二）影響叩診音的因素1.胸壁增厚2.胸壁骨骼大加強共鳴3.胸腔積液4.肺內含氣量，肺泡的張力彈性,叩診,（三）叩診音的分類：

11、清音，過清音，鼓音，濁音，實音（四）正常叩診音1.正常胸部叩診音：清音但有差異。,叩診,（四）正常叩診音2.肺界的叩診（1）肺上界（2）肺前界（3）肺下界3.肺下界的移動范圍：叩診方法；正常6-8cm；移動度減弱意義4.側臥位的胸部叩診音,叩診,（五）胸部異常叩診音：濁音，實音，鼓音，過清音濁音或實音（1）肺組織含氣量減少的病變 （2）肺內形成無氣組織

12、 （3）胸膜腔的病變 （4）胸壁疾病,叩診,（五）胸部異常叩診音：濁音，實音，鼓音，過清音2.過清音：肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫3.鼓音：空洞，支氣管高度擴張，氣胸4.空翁音：巨大空洞，張力性氣胸,叩診,（五）胸部異常叩診音：濁音，實音，鼓音，過清音５.濁鼓音：中等量胸腔積液的叩診音變化,聽診,聽診的方法（一）正常呼吸音：１．氣管呼吸音２．支氣管呼吸音３．支氣管肺泡呼吸音４．

13、肺泡呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音：（１）減弱或消失：呼吸音傳導障礙，進入肺泡內的空氣量減少，肺組織彈性減弱，呼吸運動受限，吸氣受限，呼吸中樞功能障礙，空氣流通障礙,聽診,（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音：（１）減弱或消失：原因：　胸廓活動受限；呼吸肌疾??；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾病,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音（２）肺泡呼吸音增強雙側：耗氧增加；缺氧；血液酸度增加一側：一側肺胸

14、病變引起健側代償,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音(3)呼氣延長下呼吸道部分阻塞痙攣狹窄肺組織彈性減弱,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音(4)斷續性呼吸音(5)粗糙性呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音2.異常支氣管呼吸音：或稱管樣呼吸音（１）肺組織實變：大葉性肺炎（２）肺內大空腔：肺膿腫和空洞性肺結核（３）壓迫性肺不張：胸腔積液,聽診,（二）異常呼吸音3.異常支氣管肺泡呼吸音：支氣管肺炎，肺結核，大葉

15、性肺炎初期或胸腔積液上方,聽診,羅音： Rale 附加音，有干濕羅音1.濕羅音: Moist Rale(1)產生機理：氣流通過有稀薄分泌物的支氣管，氣流通過有液體的空洞(2)種類：??；中；大水泡音和捻發音,聽診,1.濕羅音(3)特征：出現于吸氣時，吸氣末更明顯；中小水泡音同時存在；部位較恒定；咳嗽以后減輕或消失(4)臨床意義：廣泛；肺底；局限濕羅音的不同意義,聽診,2.干羅音 Rhonchi(1)產生機理：空氣通過狹窄

16、的支氣管腔，氣流發生湍流形成(2)種類：高調和低調干羅音(3)特征：吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時更清楚；部位和強度易變,聽診,2.干羅音(4)臨床意義：干羅音遍布全肺野：彌漫性支氣管炎，支氣管哮喘，心源性哮喘局部固定的干羅音：局部炎癥，腫瘤，疤痕引起支氣管腔狹窄,聽診,語音共振產生機理和檢查方法及臨床意義與觸覺語顫相同胸膜摩擦音特點；發生部位；臨床意義,.第四節 呼吸系統常見疾病的癥狀和體征,,大葉性肺炎,Lobar

17、 Pneumonia,大葉性肺炎,大葉性分布，病原：肺炎鏈球菌病理：充血期；（紅色肝變期，灰色肝變期）實變期；消散期癥狀：好發于青壯年，誘因為疲勞受涼，起病急，寒戰高熱胸痛，咳嗽咳鐵銹色痰，呼吸加快,大葉性肺炎,體征望診：急性病容，氣急，紫紺，口唇皰疹，患側呼吸運動減弱觸診：語音震顫增強叩診：濁音或實音聽診：聽到支氣管呼吸音，語音共振增強，胸膜摩擦音，濕性羅音,慢性支氣管炎并發肺氣腫,Chronic Bronchitis

18、AndChronic Obstructive Emphysema,慢性支氣管炎并發肺氣腫,癥狀：咳，痰，喘體征：早期不明顯，后期肺氣腫體征望診：桶狀胸，雙側呼吸運動減弱觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音聽診：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，語音共振減弱，干濕性羅音,支氣管哮喘,Bronchial Asthma,支氣管哮喘,癥狀：幼年或青年發病，大多有誘因，先有過敏性鼻炎癥狀，胸悶，呼氣性呼吸困難體征：望診：呼氣性呼吸困難，

19、端坐，大汗，紫紺，胸廓飽滿觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音聽診：布滿哮鳴音，呼氣延長,胸腔積液,Pleural Effusion,胸腔積液,癥狀：少量胸水氣急不明顯，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛減輕但呼吸困難加重，端坐呼吸，紫紺體征：望診：胸廓飽滿，呼吸運動減弱觸診：氣管移向健側，語顫減弱叩診：濁音或實音聽診：呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音,氣胸,Pneumothor

20、ax,氣胸,癥狀：突然胸痛，進行性呼吸困難，少量氣胸，癥狀不明顯，張力性氣胸，有生命危險體征：望診：胸廓飽滿，呼吸運動減弱觸診：氣管移向健側，語顫減弱叩診：鼓音聽診：呼吸音消失,肺功能檢查,,概述,呼吸的生理功能：氣體交換肺的呼吸功能：有通氣和換氣兩個環節肺功能檢查的內容：肺容積，通氣和換氣，血流，呼吸動力等,概述,肺功能測定是以呼吸生理為基礎的醫學計量測試技術，是現代肺科（內科、外科）不可缺少的檢測項目。,概述,可用于呼

21、吸系統疾病診斷、鑒別診斷、指導治療、評定治療效果和估計病人的預后。非典型哮喘、咳嗽變異型哮喘的確診及與COPD的鑒別,肺功能檢測的內容,肺通氣——靜息通氣量（VE），用力肺活量（FVC），最大通氣量（MVV）肺容量——肺活量（VC）、FRC、 RV、TLC、殘氣/肺總量（RV/TLC）肺換氣——肺一氧化碳彌散量（DLCO）、V/Q等呼吸動力功能測定——氣道阻力（Raw），呼吸肌力、CL等,肺容積,肺容積測定主要檢測肺的各功能

22、構成組份，其大小直接影響肺的通氣與換氣，過大或過小均可影響肺泡內O2和CO2分壓，降低換氣效率。,肺容積 Lung Volume,概念:安靜狀態下測定一次呼吸的容積變化組成(1)潮氣量 Tidal Volume VT(2)補呼氣量 Expiratory reserve volume, ERV(3)補吸氣量 IRV(4)深吸氣量 Inspiratory Capacity IC(5)肺活量 Vital

23、 Capacity VC,肺容積 Lung Volume,組成(6)功能殘氣量 Function Residual Capacity FRC(7)殘氣量 Residual Volume RV (8)肺總量 Total Lung Capacity TLC,肺容積及其組成,,肺活量,潮氣量+補吸氣量+補呼氣量 VC實/VC預%>80% VC實/

24、VC預%?80%為異常 60－79％ 輕度降低 40－59％ 中度降低 <40％ 重度異常,肺活量,減少的臨床意義：限制性或嚴重的阻塞性通氣功能障礙。見于肺組織損害（肺炎，肺纖維化），胸廓活動度下降（神經肌肉疾?。?，胸廓活動受限（肋骨骨折），膈肌活動受限（懷孕，腹水），肺擴張受限（胸水，氣胸），嚴重的ＣＯＰＤ和支氣管哮喘。,肺活量,,功能殘氣量,補呼氣

25、量+殘氣量 　　　FRC/TLC%=40%增加的臨床意義：阻塞性肺氣腫；支氣管哮喘減少的臨床意義：廣泛的肺間質纖維化；急性呼吸窘迫綜合征,殘氣/肺總量（RV/TLC）,指深呼氣后肺內的殘留氣量與深吸氣后肺內所含有總氣量的比值。臨床意義：是診斷肺氣腫及肺氣腫分度最可靠的依據。特別對早期肺氣腫的診斷有重要價值。其早期、定量兩方面優于胸片、查體。正常RV/TLC≤35％，>40

26、％肺氣腫,肺總量,肺活量+殘氣減少的意義：肺纖維化，肺炎，肺腫瘤，肺不張，胸水，氣胸增加的意義：肺氣腫,通氣功能,通氣功能是常規肺功能檢測的基本內容。由于呼吸肌的驅動作用，使胸廓擴張和收縮，從而改變肺容量的大小而產生通氣。通氣的作用是使新鮮空氣進入肺泡，排出經過氣體交換的肺泡氣。,常用的肺通氣功能測定項目：,靜息通氣量（VE），最大通氣量（MVV或MBC）、用力肺活量—時間曲線（FVC-t曲線）最大呼氣中段流量,每分鐘靜息通氣

27、量 VE,潮氣量*頻率=升/分 >10L 通氣過度，可以引起呼吸性鹼中毒；<3L通氣不足，可以引起呼吸性酸中毒,最大通氣量 MVV,用最大潮氣量和最快頻率所測出的通氣量MVV實/MVV預>80%實測值/預計值<80％為異常 60－79％ 輕度降低 40－59％ 中度降低 <40％ 重度異常,最大通氣量 MVV,阻塞性通氣功能障礙，限

28、制性通氣功能障礙，呼吸肌功能障礙都可以造成MVV減少通氣儲量% =（MVV-VE）/MVV*100% 正常值>95%,<86%示通氣儲備不良,最大通氣量 MVV,肺的儲備功能: MVV>70%pred，手術是安全的；69－50％，可以考慮；49－30％，盡量避免；<30%，手術的禁忌癥,最大通氣量,,用力肺活量（FVC）,FEV1：一秒鐘用力呼氣容積FEV1/FVC：簡稱一秒率FEV1/FEV1p

29、red：較FEV1/FVC更能反應氣道阻塞程度,（1）用力肺活量 FVC,深吸氣→肺總量→用力快速呼氣→殘氣位所能呼出的全部氣量時間作橫坐標，呼出氣體量作縱坐標描記出用力肺活量圖，從曲線上可以計算第1,2,3秒呼出的氣體量和占用力肺活量的百分比，正常人分別為83%，96%，99%，基本在前3秒全部呼出,（2）第一秒用力呼氣容積（FEV1）,深吸氣到肺總量位后用力快速呼氣，第一秒鐘內呼出的氣體量。 臨床常用一秒鐘用力呼氣容積占用力肺

30、活量比值（FEV1%）又稱一秒率或一秒鐘用力呼氣容積實測值/預計值比值（FEV1實/預%）來評價氣道有無阻塞和阻塞程度。,（3）最大呼氣流量（PEF、又稱峰流速）,深吸氣后用力快速呼氣時的最高呼氣流量。反映呼吸肌的力量和氣道有無阻塞,（4）最大呼氣中段流量MMEF,根據用力肺活量曲線計算用力呼出25 %— 75 %的平均流量可以評價早期小氣道阻塞。,,臨床意義：(1) FEV1 ：①降低見于大小氣道阻塞， FEV1/FVC

31、%≤70%肯定有氣道阻塞。 ②可用于判斷氣道阻塞是否具有 可逆性。③用于評價支氣管解痙藥療效。④是氣道反應性測定（激發試驗、 舒張試驗）中常用的反應指標。,,臨床意義： ⑤ FEV1 /FVC%與FEV1 實/預%綜合判斷用于COPD診斷及分度。⑥ FEV1與FEV1實/預%用于判定手術的安全性(2) PEF、V75降低反映大氣道 氣流受阻或呼吸肌力減弱。,,（2）PEF臨床意義：① 可作為支氣管激發試驗的

32、反應指標（用于篩查） ②診斷支氣管哮喘，24小時PEF波動率： 正常20%， COPD30%為重度④ 可作為哮喘發作與否的判斷指標及指導哮喘 治療的參考。⑤ 判斷大氣道阻塞性病變及程度。,,臨床意義：(3)MMEF、V50、V25降低反映小氣道氣流受阻，COPD早期病變主要累及小氣道，肺功檢查對早期小氣道病變的診斷是胸部X線及胸部物理檢查所不及的。,,臨床意義(4) FVC降低見于限

33、制性通氣障礙、呼吸肌力減弱、重度COPD。,肺泡通氣量 VA,=每分鐘靜息通氣量-死腔通氣 =（潮氣量-死腔量）*頻率,肺泡通氣量,解剖死腔；肺泡死腔；生理死腔臨床意義（1）每分鐘靜息通氣量減少或死腔量增加都可以造成肺泡通氣量不足 (2）每分鐘靜息通氣量不變，淺快呼吸的死腔比深慢呼吸大,換氣功能（內呼吸）,通氣量和血流量吸入氣體的分布通氣/血流彌散,換氣功能,通氣/血流 V/Q有效氣體交換條

34、件：通氣和血流相匹配正常情況下：V為4升，Q為 5升 V/Q=0.83. 病理情況下：(1)肺栓塞:死腔增加 (2)肺不張,肺實變:肺內靜動脈分流增加4.通氣/血流 失調是肺部疾病產生缺氧的主要原因,彌散功能（Dlco）,彌散過程：1、肺泡內氣體彌散；2、氣體通過肺泡毛細血管膜的彌散；3、氣體與血紅蛋白結合影響因素：肺泡膜面積、厚度、

35、膜兩側氣體分壓差、氣體分子量、氣體在介質中的溶解度、肺泡毛細血管血流以及氣體與血紅蛋白的結合能力,彌散功能臨床意義,Dlco增加：無需特別關注Dlco下降： 1、彌散面積減少：如肺氣腫 2、肺泡毛細血管膜增厚：如肺間質纖維化，充血性心衰，結節病,Dlco損害程度的評估,Dlco >80％pred 正常 60－80％pred 輕度損害 40－60％pred 中

36、度損害 <40％pred 重度損害,小氣道功能檢查,最大呼氣流量－容積曲線（MEFV)Vmax50、Vmax25實測值/預計值<70%,流量－容積曲線的解讀,1、檢測結果是否合乎要求,,,,,,,,,,2、提供限制性或阻塞性疾病的 診斷線索 阻塞性疾?。鸿纪跔?限制性疾?。号酌睜?,,,,慢阻肺的V-V曲線特點,最大流速和各階斷流速均下降下降支突向

37、橫坐標，病情越重彎曲越明顯嚴重時肺活量減少阻塞性疾?。鸿纪跔?,,限制性肺病曲線特點,肺活量小曲線高聳，下降支傾斜度大限制性疾?。号酌睜?動脈血氣分析Blood Gas Analysis,包括O2 , CO2分壓,PH值等能更直接地反映肺通氣和換氣功能,評價肺功能損害的性質,通氣功能障礙分型阻塞性通氣功能障礙：指氣道阻塞或肺彈性回縮力下降引起氣流受限，常見疾病為慢性阻塞性肺病限制性通氣功能障礙：指肺組織受損，胸廓或

38、肺擴張受限而引起的通氣功能障礙，常見疾病為肺間質病變、腫瘤、胸膜胸廓病變、肺切除混合性通氣功能障礙,通氣功能障礙的肺功能變化,,,,,,,,,,,通氣功能障礙的肺功能變化,,,,,,,,,,,,,,,,,阻塞性通氣功能障礙分級,,限制性通氣功能障礙分級,輕度 60％≤VC/pred<80%中度 40％≤VC/pred<60%重度 VC/pred<40％,氣道阻塞的可逆性判斷,支氣管舒張

39、試驗改善率＝（吸藥后FEV1－吸藥前FEV1）/吸藥前FEV1×100％可逆試驗陽性：>15%且絕對值>200ml,支氣管舒張試驗判斷標準,改善率>15％且絕對值>200ml為陽性，陽性意義：氣道阻塞可逆，支持哮喘診斷15％－24％ 輕度可逆25％－40％ 中度可逆>40％ 高度可逆 前提：FEV1增加大于200ml,數據分析法,第一步：FVC的解讀：1

40、. FVC正常：排除明顯的限制性通氣功能障礙。2. FVC降低：阻塞性或限制性均有可能,,第二步：FEV1的解讀：FEV1正常：除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。FEV1降低：阻塞性或限制性均可能，需對FEV1/FVC進行分析。如能檢測TLC，則TLC增高：阻塞性；TLC降低：限制性。,,第三步：FEV1/FVC的解讀：FEV1/FVC<70％：阻塞性FEV1/FVC正常：排除阻塞性疾病,,第四步：呼氣流量的

41、解讀：Vmax50、Vmax25與FEV1同向變化。對阻塞性疾病的早期診斷比FEV1敏感。,,,,第五步：支氣管擴張試驗的解讀：FEV1改善>15％，且絕對值>200ml：氣道阻塞有可逆性,,第六步：Dlco的解讀：Dlco降低：限制性肺疾病的特征性改變。部分慢支、哮喘、心衰也可出現。孤立的Dlco降低提示肺血管疾病的可能性大。Dlco增高：部分哮喘、過度肥胖、紅細胞增多癥。,病例 1,,男，71歲，體重88kg