腦出血-

1、,腦出血 —劉亞如,教學目的1.了解腦出血的病因及發病機制2. 熟悉腦出血的定義，臨床表現及治療 要點3. 掌握腦出血的護理措施及健康指導,腦出血概述,定義腦出血(ICH)：是指原發性非外傷性腦實質內出血。占全部腦卒中的20%～30%。高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發腦內小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。,,病因大約半數（IC

2、U）是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見：其它病因包括腦動脈粥樣硬化，血液?。ò籽?、再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜、血友病、紅紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等），腦淀粉樣血管病變、動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發或轉移性腫瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,發病機制高血壓腦出血的發病機制并不完全清楚。目前多認為長期高血壓可導致腦內小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質透明變

3、性、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤直接破裂，血液進入腦組織形成血腫。,發病機制一次性出血通常在30min內停止，致命性出血直接導致死亡。近年來利用頭顱CT對腦出血進行動態觀察，發現20%~40%患者在病后24H內血腫仍然繼續擴大，為活動性出血或早期再出血。,、,病理絕大多數高血壓性腦出血發生在基底節的殼核及內囊區，約占腦出血的70%。腦葉、腦干及小腦齒狀核區各占約10%。,、,臨床表現,1.高

4、血壓性腦出血常發生于50～70歲，男性略多，冬春季易發。2.發病前常無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀，多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發病。3.起病突然，往往數分鐘至數小時內病情發展至高峰。血壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。,不同部位腦出血的臨床特征,殼核出血（好發部位為大腦基底節區）：最常見，常累及內囊而出現偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。出血量?。?0ml）時，臨床癥狀重，可出現

5、意識障礙和占位效應，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，出現相應癥狀，甚至死亡。,腦干出血：絕大多數為腦橋出血。①起病急驟，意識喪失早，常伴有高燒。②病初為交叉性癱瘓（同側周圍性面癱，對側肢體癱瘓)，很快發展為雙側癱瘓。③兩側瞳孔極度縮小。④多數在24～48小時內死亡。小腦出血：先出現急性劇烈的眩暈；嘔吐頻繁，脈搏緩慢。腦室出血：①發病急，突然昏迷。②雙側瞳孔極小。腦葉出血：又稱皮質下白質出血。,實驗室及其他檢查1.血液檢查 白

6、細胞計數增高，血液尿素氮和血糖升高。2.影像學檢查 頭部CT、MRI檢查可早期發現腦出血的部位、范圍和出血量。3.腰椎穿刺檢查 腦脊液壓力增高，多為血性腦脊液。,,腦出血的治療原則,防止再出血,,,控制腦水腫,,維持生命功能和防治并發癥,腦出血的治療要點 1. 一般治療 臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染。2.調控血壓 腦出血急性期一般不應用降壓藥物降壓。當收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過11

7、0mmHg時，可適當給予作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。,3.控制腦水腫 ①20%甘露醇快速靜滴；②病情比較平穩時可用甘油果糖250ml靜滴；③呋塞米20～40mg肌注或緩慢靜注。4.止血藥和凝血藥 僅用于并發消化道出血或凝血障礙時，常用藥物有6-氨基乙酸、氨甲環酸、酚磺乙胺、仙鶴草素等。5.手術治療 對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術治療，開顱清楚血腫。,腦出血的護理,常用的護理診斷∕問題

8、1.急性意識障礙 ：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關2.潛在并發癥 ： 腦疝3.潛在并發癥 ：上消化道出血4.潛在并發癥 ： 尿路感染5.潛在并發癥：壓瘡5.體溫過高 與中樞性高熱有關,護理措施,1.急性意識障礙(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息4周以上，頭部制動抬高15°～30°,以減輕腦水腫；躁動、譫妄的病人加保護性床欄，適當運用約束帶；保持環境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，各項護理治

9、療操作應集中進行。(2)生活護理：給予高蛋白高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫囑給予鼻飼胃管。做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，注意保持床單的整潔、干燥，應用氣墊床，以預防壓瘡。發病后24～48h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血，,（3）保持呼吸道通暢，吸氧：平臥頭側位或側臥位，開放氣道，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病情監測：嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意

10、識、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降顱壓的藥物時注意監測尿量與水電解質的變化。,2. 潛在并發癥：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現：腦疝是指顱內疾病引起的顱內壓增高及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象。應嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現，一旦出現應立即報告醫生。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通道，遵醫囑給予快

11、速脫水、降顱壓藥物。,3.潛在并發癥：上消化道出血（1）病情監測：注意觀察病人有無呃逆、上腹飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征。胃管鼻飼病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時報告醫生并留取標本檢測大便潛血實驗。,（2）心理護理：告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見并發癥，主要是因為病變導致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜

12、出血性糜爛，點狀出血和急性潰瘍所致。應安慰病人及家屬，消除其緊張情緒。（3）飲食護理：遵醫囑禁食，或給予清淡、易消化營養豐富的流質飲食。（4）用藥護理：遵醫囑給予保護胃粘膜和止血的藥物，如雷尼替丁、奧美拉唑等。,4.潛在并發癥：尿路感染（1）切斷醫源性感染的途徑：在更換尿袋前要洗手，在護理兩個病人之間也要洗手，以免交叉感染，注意保持無菌。（2）及時觀察尿液性質，發現尿液有渾濁、沉淀及結晶時及時處理,(3)預防感染：保持病人尿

13、道口清潔，每天會陰護理1～2次；維持尿管通暢，每周更換導尿管一次，硅膠導管可酌情延長更換時間；引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管扭曲或被壓；集尿袋不可高于患者膀胱及尿道以防尿液反流，及時排空集尿袋并記錄尿量。,5.體溫過高（1）給予物理降溫，如溫水擦浴，頭部放置冰袋，冰毯亞低溫治療等。（2）及時擦干汗液更換汗濕的衣服和床單，保持皮膚清潔干燥，患者流汗過多時要注意防止脫水，補充水分滿足機體需要。（3）加強對體溫的動態觀

14、察。（4）必要時遵醫囑給予解熱陣痛藥物。,健康指導,1.疾病知識和康復指導 2.合理飲食 進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良的飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，戒煙限酒。3.日常生活指導 ①改變不良的生活方式，適當運動，合理休息和娛樂，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務。②病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作宜緩慢，洗澡時間不宜過長。③氣候變化時注意保暖，防止感冒。,4.避免誘因