外科護理學配套光盤腹部損傷病人的護理

1、第二十五章 腹部損傷病人的護理,學習目標,識記：指出腹部損傷的致傷因素描述腹部損傷的分類理解：比較腹部實質性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現的異同處概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則解釋腹腔穿刺和病情觀察的結果,學習目標,運用：運用護理程序對腹部損傷病人實施整體護理針對腹部損傷病人的具體情況進行健康教育,主要內容,概述常見的臟器損傷,概 述,腹部損傷(abdominal injury) 在外科急癥中

2、常見腹部損傷常伴有內臟損傷腹腔實質性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關鍵早期、正確的診斷及時、有效的處理,分 類,開放性損傷 穿透傷（腹膜穿破者，常有內臟損傷） 非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者） 閉合性損傷 體表無傷口可同時伴有內臟損傷,病 因,外力因素 開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見

3、受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等,內在因素肝、脾及腎的組織結構脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動部分更易受損?？涨慌K器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖

4、位置較深，損傷發生率較低,病 因,臨床表現,輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴重者則可出現休克甚至處于瀕死狀態實質性臟器損傷：以內出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時破裂：出血性表現和腹膜炎可同時存在,（一）實質性臟器損傷 1.癥狀失血性表現 腹痛：多呈持續性，一般不嚴重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷,

5、【臨床表現】,【臨床表現】,2. 體征 移動性濁音：內出血晚期體征，對早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網膜內出血時腹部觸診可捫及,【臨床表現】,（二）空腔臟器損傷 1. 癥狀 主要表現為彌漫性腹膜炎：持續性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴重者可發生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時可

6、出現鮮紅色血便,【臨床表現】,2. 體征 典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時直腸指檢：直腸內出血，可捫及直腸破裂口,【輔助檢查】,1. 實驗室檢查 腹腔內實質性臟器破裂出血時，血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值下降，白細胞計數略有增高空腔臟器破裂時，白細胞計數和中性 粒細胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統損傷時，尿常規檢查多發現血尿

7、,【輔助檢查】,2. 影像學檢查 B超檢查：主要用于診斷實質性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發現腹腔內積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據，立位腹部平片表現為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結直腸穿孔CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態結構是否正常。比B超更準確其他影像學檢查：選擇性血管造影、MRI

8、、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等,【輔助檢查】,3. 診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術 陽性率可達90％以上禁忌證：嚴重腹內脹氣；妊娠后期；既往手術或炎癥造成腹腔內廣泛粘連；躁動不能合作者診斷性腹腔穿刺術：穿刺液為不凝血，提示為實質性臟器或大血管破裂所致的內出血，胰腺損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。診斷性腹腔灌洗術：灌洗后抽取液 檢查與上相同,【輔助檢查】,4. 診斷性腹腔鏡探查 主要用于臨床難以確診時損傷比剖腹探查

9、小應選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時有發生CO2栓塞的危險,【處理原則】,1. 急救處理 首先處理對生命威脅最大的損傷。對最危急的病例，首先積極進行心肺復蘇，解除氣道梗阻其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創傷。實質性臟器損傷常發生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應更為緊急,【處理原則】,2. 非手術

10、治療 適應證暫時不能確定有無內臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實質性臟器損傷，生命體征穩定者血流動力學穩定、收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發現其他臟器的合并傷,【處理原則】,治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術治療時機輸血、輸液，防治休克應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹腔內感染禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓對腹部損傷較嚴重的病人，在非手術治療的同時做好手術前

11、準備,【處理原則】,3. 手術治療 適應癥已確診為腹腔內臟器破裂者應及時手術治療在非手術治療期間經觀察仍不能排除腹內臟器損傷在觀察期間出現以下情況時，應及時行手術探查腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹,【處理原則】,在觀察期間出現以下情況時，應及時行手術探查全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細胞計數上升腹部平片膈下見游離氣體紅細胞計數進行性下降血壓由穩定轉為

12、不穩定甚至下降經積極抗休克治療情況不見好轉或繼續惡化腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容物胃腸道出血不易控制,【處理原則】,手術方式：剖腹探查全面探查、止血、修補、切除引流有關病灶及清除腹腔內殘留液體膠管引流雙套管負壓吸引,【護理評估】,（一）術前評估健康史 一般情況、受傷史、既往史身體狀況 腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會狀況 （二）術后評估生命體征的變化，血常規、肌酐、血清電解質等數值

13、的變化手術過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術切口的愈合情況評估癥狀和體征的變化,【常見護理診斷/問題】,1. 體液不足 與損傷致腹腔內出血，嚴重腹 膜炎、嘔吐、禁食等有關 2. 急性疼痛 與腹部損傷有關 3. 潛在并發癥 損傷器官再出血、腹腔膿腫、 休克,【護理目標】,1. 病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩2. 病人

14、腹痛緩解3.病人未發生并發癥或并發癥能被及時發現 和處理,【護理措施】,（一）急救護理 應分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。根據病人的具體情況，可行以下措施：心肺復蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實驗迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口,【護理措施】,（二）非手術治療護理／術前護理 1. 休息與體位 絕對

15、臥床休息，病情穩定 者取半臥位 2. 病情觀察 生命體征、腹部體征、動態了 解紅細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白和 血細胞壓積的變化、每小時尿量變化，監 測中心靜脈壓等 3. 禁食、禁灌腸 4. 胃腸減壓 5. 維持體液平衡和預防感染,【護理措施】,6.

16、鎮靜、止痛 全身損傷情況未明時，禁用鎮痛藥。診斷明確者，遵醫囑給予鎮靜解痙藥或鎮痛藥 7. 心理護理 8. 完善術前準備 必要時導尿協助做好各項檢查、皮膚準備、藥物過敏試驗通知血庫備血給予術前用藥,【護理措施】,（三）術后護理 1. 體位 全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側，待全 麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩者改 為半臥位 2. 觀察

17、病情變化 嚴密監測生命體征變化，注意腹部 體征的變化 3. 禁食、胃腸減壓 4. 靜脈輸液與用藥,【護理措施】,5. 鼓勵病人早期活動 預防腸粘連6. 腹腔引流護理 正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢7. 并發癥的觀察與護理 受損器官再出血腹腔膿腫,【護理措施】,（三）健康教育 1. 社區宣傳

18、 2. 急救知識普及 3. 及時就診 4. 出院指導,【護理評價】,通過治療與護理，病人是否： 1.體液平衡得以維持，生命體征穩定，無脫 水征象 2.腹痛得以緩解或減輕 3.未發生出血、腹腔膿腫或休克等并發癥， 或得到及時發現和處理,常見的臟器損傷,一、脾破裂,脾破裂的發生率在腹部閉合

19、性損傷中占20%～40％，開放性損傷中約占10%有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根據病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂(破裂處位于脾實質深部)被膜下破裂(破裂處在脾實質周邊部)真性破裂(破損累及被膜),【臨床表現】,中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無明顯內出血征象而不易被發現，可形成血腫而被吸收少數中央型血腫可因并發感染而形成膿腫有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然

20、轉變為真性破裂,【臨床表現】,真性破裂 臨床上約占85％破裂部位多見于脾上極及膈面破裂如發生在臟面，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能真性破裂出血量較大，可迅速發展為出血性休克，甚至未及時搶救而死亡,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。,脾破裂切除標本,脾破裂CT檢查,【處理原則】,1.非手術治療 無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術治療2.手術治療 非手術

21、治療觀察中發現繼續出血或發現有其他臟器損傷，應立即中轉手術保留脾臟手術：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結扎及部分脾切除術等脾切除術：在小兒，有脾切除后兇險性感染的危險,二、肝破裂,肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20％，右肝破裂較左肝多見肝破裂的致傷因素、病理類型和臨床表現都與脾破裂極為相似肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂 有轉為真性破裂的可能中央型肝破裂,【臨床表現】,肝破裂的臨床表現

22、類似于脾破裂者，可有腹腔內出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現出血性休克，肝被膜下破裂也可能轉為真性破裂而導致腹腔內出血肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現黑便或嘔血中央型肝破裂更易發展為繼發性肝膿腫,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確肝破裂的程度，后者更有診斷意義。,肝被膜下破裂,【處理原則】,1. 非手術治療 生命體征穩定或經補充血容量后保持穩定的傷員，可

23、在嚴密觀察下進行非手術治療,【處理原則】,2. 手術治療 下例情況要立即手術治療：失血量超過全身血容量的40％非手術治療后又繼續出血，補充血容量后生命體征仍不穩定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術治療手術方法：肝單純縫合、肝動脈結扎、肝部分切除術、紗布填塞法等,三、胰腺損傷,胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%～2％損傷的原因主要是在上腹部強力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發現損傷后常并發胰液漏或

24、胰瘺，因胰液侵蝕性強，又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達20％左右,【臨床表現】,胰腺損傷后，胰液經網膜孔進入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現上腹部壓痛和腹肌緊張部分病人伴有肩部放射痛若未及時發現并處理，漏出的胰液被局限在網膜囊內，日久可形成胰腺假性囊腫,【輔助檢查】,腹腔液和血清淀粉酶升高 對診斷有一定參考價值，并非胰腺創傷所特有，上消化道穿孔也可有類似表現B超 可發現胰腺周圍積血、積液CT掃描 能顯示胰腺輪廓是否完整，有

25、助于胰腺損傷的診斷,【處理原則】,高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應立即手術治療原則是全面探查，徹底清創、止血，制止胰液外漏及處理合并傷根據胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術方式，包括胰腺縫合修補術、部分切除術、遠端與空腸Roux-Y吻合術等,四、胃、十二指腸和小腸損傷,胃損傷 很少累及胃，偶而發生在胃膨脹時上腹部或下胸部的穿透傷則可能導致胃損傷,常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見十二指腸損傷

26、 發生率較低，占腹外傷的3.7%～5％多見于十二指腸第二、三部一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難小腸占據中下腹的大部分空間，受傷的機會比較多,【臨床表現】,1. 胃損傷 損傷未波及胃壁全層或為單純性后壁損傷時，其癥狀和體征不典型全層破裂，立即出現劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物,【臨床表現】,2. 十二指腸損傷 位于腹腔內的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征損

27、傷發生在腹膜后早期常無明顯癥狀和體征以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結締組織內擴散引起嚴重的腹膜后感染，出現右上腹或腰部持續性疼痛且進行性加重 、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等,【臨床表現】,3. 小腸破裂可在早期即產生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無彌漫性腹膜炎的表現只有少數病人有氣腹,【輔助檢查】,,腹部X線 早期檢查對胃損傷及十二指腸損傷的

28、診斷有幫助CT 胃管內注入水溶性碘劑、同時注射造影劑行CT檢查對十二指腸損傷的診斷也有幫助,【處理原則】,胃損傷 手術探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同時穿透，還要防止遺漏小的破損一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術,【處理原則】,2. 十二指腸損傷 手術時應仔細探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂手術方式包括十二指腸破裂口修補或破裂口與空腸吻合；完全斷裂時，可閉合斷端，另作胃空腸吻

29、合術術后應將胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后破裂者，需在修補處附近放置引流物,【處理原則】,3. 小腸破裂 手術方式以簡單修補為主腸段損傷嚴重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時，應做部分小腸切除吻合術,五、結腸、直腸損傷,結腸損傷的發生率較小腸低直腸上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下段損傷后的表現不同,【臨床表現】,結腸破裂 結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎雖出現得較晚，卻

30、較嚴重部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常導致嚴重的腹膜后感染,【臨床表現】,2. 直腸損傷 腹膜反折上的直腸損傷，結腸破裂表現基本相同腹膜反折下的直腸損傷可引起嚴重的直腸周圍感染，不表現為腹膜炎可有腹膜外表現，血液從肛門排出若會陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放性傷口與直腸貫通則有糞便從傷口溢出若直腸與膀胱或尿道貫通則尿液中有糞便殘渣或尿液從肛門排出直腸指診可發現直腸內有出血，有時可摸到直腸裂口，懷疑直腸損傷而指診陰性

31、者，可行直腸鏡檢查,【處理原則】,1.結腸損傷 少數裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補或一期結腸切除吻合(限于右半結腸) ，比較嚴重者宜在修補或吻合近端行造口術，確保腸內容物不再進入遠端大部分病人需先采用腸造口術或腸外置術處理，3～4周后待病人情況好轉，再關閉瘺口,【處理原則】,2.直腸損傷 直腸上端破裂，應剖腹進行修補，若直腸毀損嚴重，可切除后行端端吻合，同時行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月后閉合造口直腸