第三季度不良事件分析

1、2012第三季度安全事件分析,急診科 李素婷,,- 共2個類別--,Text 2,Text 5,第三季度安全事件匯總,發生事件4例,三例事件同時發生的時段,發生的時段比較集中： P班2例 (16:45,19:00) N班1例 (21:00)均發生在工作較繁忙時段以及臨近下班時段。,第一，二、三季度安全事件的對比,1.當事人張翠義（實習生）2012.8.5下午十六時左右

2、為病人進行靜脈穿刺，失敗后拔出，針頭準備回套，病人煩躁，本人未注意，針頭刺傷右手中指指腹，傷口有滲血，立即 做好傷口的局部處理.,2、當事人蘇秋華（護士）2012.9.2219:00為患者拔除留置針上的頭皮針后常規棄去時，由于未發現固定頭皮針的膠布與橡膠手套粘連，結果在丟棄針頭時手套被拉長使針頭迅速回彈導致針刺傷。,職業暴露事件的回顧,,,,,,,,,,,,,---,操作不 規范,防范意識欠缺,心理素質不夠穩定,當時環境的影響,

3、疏忽大意未注意細節,發生職業暴露原因,職業暴露之張翠儀事件,發生暴露事件的原因,職業暴露之蘇秋華事件,,,,,,發生暴露事件的原因,針刺傷的根因分析,,,,,,,,,,,,,,環境,方法,人,物,,,,,,,,,培訓力度不夠,培訓力度不夠,操作不當,銳器操作不當,思想不重視,防范意識缺乏,圍觀家屬的影響,,心理素質不穩定,臨近下班,思考？？,根據根本原因分析大家動動腦該如何制定對策？？,跌倒事件,跌倒事件的回顧,患者無名氏-2012-0

4、9-11于2012年9月13日晚上21:00時被病友發現下床活動時滑落在地上，當時立即呼叫剛好到急診夜查的護長，我科實習護士郭叔琴也立即到達現場，見患者無名氏-2012-09-11坐在地上，便與夜查護長一起扶起患者，并按護長的指示報告當班護士黃冬蘭，接到報告后立即到床邊查看患者，生命體征穩定，無訴不適，即通知當班外科醫生前來檢查，體查后未見異常，囑繼續返回病床上休息觀察。,患者為三無人員，無人陪伴,右足部有一潰瘍，疼痛致行動不便,下床時

5、沒有提供輔助物,1,2,3,4,護理依從性不高，常不聽勸告,跌倒事件之黃冬蘭等全組討論,Text 5,跌倒事件的根因分析,,,,,,,,,,,,,,環境,病人的因素,護士因素,物,,,,,,,,,人員疏忽,缺乏風險評估意識,當時較忙,,安排病房太遠,,主動意識不強,宣教缺少針對性,,警示標識沒有,腳部傷口致行動不便,不聽勸告,沒提供輔助物,床欄不完好,,自卑心理,,未評估宣教成效,思考？？,大家動動腦，思考該如何制定相應的對策？,,CO