醫院知情同意書-口腔科治療知情同意書

1、醫院知情同意書醫院知情同意書口腔科治療知情同意書口腔科治療知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行治療。治療目的及預期效果：手術潛在風險和對策：手術潛在風險和對策：醫生告知我如下口腔科治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可

2、與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：①術中損傷神經、血管及鄰近器官，如_____________________；②側壁穿孔；5.我理解術后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素：特殊風險或主要高危因素：我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生

3、上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。l我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。我并未得到操作百分之百成功的許諾?；颊?/p>