無機房曳引驅動電梯年度自檢記錄(2017年10月版)

1、 編號： 無 機 房 曳 引 驅 動 電 梯 年 度 自 檢 記 錄（ 2017 年 10 月 版 ）使用單位名稱 ： 設備代碼 ： 設備類別 ：

2、 曳引與強制驅動電梯 設備品種 ：□ 曳 引 驅 動 乘 客 電 梯 □ 曳 引 驅 動 載 貨 電 梯 維保單位 （蓋章） ： 自檢日期 ： 年 月 日 自檢結論 ：

3、□ 合 格 □ 不 合 格 自檢員（簽字）：審 核（簽字）：批 準（簽字）：武漢市特種設備安全與節能促進會制第 1 頁 無機房曳引驅動電梯年度自檢記錄 共 14 頁設 備 基 本 情 況序號檢驗項目 檢驗內容及要求 檢驗結果 檢驗結論使用單位提供了以下資料：(1)使用登記資料，內容與實物相符；(2)安全技術檔案，至

4、少包括 1.1、1.2、1.3 所述文件資料（1.2 的(3)項和 1.3 的(5)項除外） ，以及監督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應急救援演習記錄、運行故障和事故記錄等，保存完好（本規則實施前已經完成安裝、改造或重大維修的，1.1、1.2、1.3 項所述文件資料如有缺陷，應當由使用單位聯系相關單位予以完善，可不作為本項審核結論的否決內容） ；(3)以崗位責任制為核心的電梯

5、運行管理規章制度，包括事故與故障的應急措施和救援預案、電梯鑰匙使用管理制度等；(4)與取得相應資格單位簽訂的日常維護保養合同； 維保合同截止日期： 年月日11技術資料1.4使用資料(5)按照規定配備的電梯安全管理和作業人員的特種設備作業人員證使用單位地址使用單位聯系人聯系人電話型號 產品編號制造日期 改造日期制造單位名稱改造單位名稱設備使用地點 單位內編號安全管理人員 使用登記證編號額定載重量 KG 額 定 速 度 m/s 設備技術參數