二級綜合醫院評審標準(2016年版)實施細則2

1、評審標準 評價要點 評價方法 分值4.15.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。1開展檢驗項目滿足臨床需要。2.檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。3.檢驗項目應覆蓋醫院各臨床科室所診治的病種。4.定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。未執行扣 分4.15.1.2能提供 24小時急診檢驗服務。1.24小時急診檢驗服務。2.急診項目滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3.明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘

2、出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。4.開展必須的常規檢查。5.開展心肌標志物、凝血和感染等指標的測定。4.15.1 臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。4.15.1.3檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。1.檢驗項目符合衛生行政部門準入范圍。2.檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍。3.檢驗收費經

3、過物價部門核準。4.能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發傳染病等公共衛生事件的應急檢測能力和技術儲備。5.相關人員知曉履職要求。6.儀器、試劑三證均在有效期內。7.項目收費規范，無違規收費。4.15.1 臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。4.15.1.4有新項目審批及實施流程。1.有新項目審批及實施流程。2.開展步驟：（1）新項目開展前應收集

4、相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛生與物價行政部門備案情況。4.15.2.4 有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2.設置專門的儲藏室、儲藏柜。3.指定專門人員負責實驗室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。6.定期檢查各種

5、電器，電路是否存在安全隱患。7.對消防安全檢查發現的問題，及時整改。8.有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續改進。 4.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。1.制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。2.相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程。3對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。4 有職業暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業暴露的案例分析改進職業暴露管理。4.15.

6、2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2.定期監控各種消毒用品的有效性。3.有標本溢灑處理流程。4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。5.保留各種消毒記錄，記錄完整。6.定期對消毒用品的有效性進行監測。7.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。根據監測結果分析，持續改進消毒管理。4.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。1.依據相關法律法