學生基本情況登記表

1、學生基本情況登記表 學生基本情況登記表班級： 年級 年級 入園日期： XX 年 XX 月 姓名曾用名 英文名 昵稱性別 男 女 民 族出 生 日 期 年 月 日家 庭 現 住 址住宅電話學生戶口所在地國籍學生戶籍類型 本片[ ] 本區外片[ ] 本市外區[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳臺[ ]學生

2、

3、 照片姓名年齡 文化程度 工作電話 移動電話 父親工作單位Email職 務姓名 年齡 文化程度 工作電話移動電話 母親工作單位Email職 務家

4、 庭 情

5、 況緊急情況聯系人

6、 （除父母外） 姓名 與幼兒關系固定電話 移動電話特殊飲食習慣特別害怕的事物對哪些食物過敏學生現看護人不良習慣能否參加所有常規活動： 能 否百日咳甲肝麻疹猩紅熱頭部外傷骨折白喉乙肝風疹腮腺炎高熱驚厥脫臼學生

7、 既往 病史哮喘水痘癲癇

8、闌尾炎其 他青霉素類紅霉素類阿司匹林類學生藥物 過敏史 新霉素類磺 胺 類其 他 類學生出生時 情況 順 產難 產剖腹產早 產其他醫療病史： 是否接受周期性藥

9、物治療： 是 否健 康

10、 狀 況?；疾“Y： 扁桃體是否切除： 是 否活潑撒嬌怕生膽小學生個性反映合群任性愛哭易興奮其他：能 否如遇學生在園內生病或發生意外傷害等緊急情況，園方盡最大 努力仍未能與學生的

11、父母和緊急聯系人取得聯系時，能否允許幼兒 園帶學生到附近的“xx 醫院”或“xx 醫院”尋求醫療救助，但家 長須負擔因此產生的一切費用。（非幼兒園過失）

12、

13、

14、 （如家長另有選擇請寫在右邊空格內）能否按市學生保健工作常規要求參加定期體檢，并負擔因此產 生的一切費用。 能 否學生現預防接種醫療機構：家

15、 長 簽

16、 字園長簽字 保健醫簽字：備注： 說明：

17、 1.學生信息須與戶口本一致。請如實填寫此表內容，否則產生一切不良后果責任自負。

18、

19、 2.必須填齊表內所有項目（除備注外），如無請劃（/）。 3.學生如有既往病史，請盡量寫明患病日期、部位、程度，如無請劃（/)。 4.藥物過敏史、有請劃（√）、無則劃（/)

20、、如未服用過此類藥物請寫“不詳”。 5.個性反應請劃（√），無則劃（/)。學生基本情況登記表 學生基本情況登記表班級： 年級 年級 入園日期： XX 年 XX 月 姓名曾用名 英文名 昵稱性別 男 女 民 族出 生 日 期 年 月 日家 庭 現

21、住 址住宅電話學生戶口所在地國籍學生戶籍類型 本片[ ] 本區外片[ ] 本市外區[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳臺[ ]學生

22、 照片姓名年齡 文化程度 工作電話 移動電話 父親工作單位Email職 務姓名 年齡 文化程度 工作電話移動電話 母親工作單位Email職 務家

23、 庭

24、 情 況

25、緊急情況聯系人 （除父母外） 姓名 與幼兒關系固定電話 移動電話特殊飲食習慣特別害怕的事物對哪些食物過敏學生現看護人不良習慣

26、能否參加所有常規活動： 能 否百日咳甲肝麻疹猩紅熱頭部外傷骨折白喉乙肝風疹腮腺炎高熱驚厥脫臼學生 既往

27、 病史哮喘水痘癲癇闌尾炎其 他青霉素類紅霉素類阿司匹林類學生藥物

28、 過敏史 新霉素類磺 胺 類其 他 類學生出生時 情況 順 產難 產剖腹產早 產其他醫療病史： 是否接受周期性藥物治療： 是 否健

29、 康 狀

30、 況?；疾“Y： 扁桃體是否切除： 是 否活潑撒嬌怕生膽小學生個性反映合群任性愛哭易興奮其他：能 否如遇學生在園內生病或發生意外傷害等緊急情況，園方盡最大 努力仍未能與學生的父母和緊急聯系人取得聯系時，能否允許幼兒 園帶學生到附近的“xx 醫院”或“xx 醫院”尋求醫療救助，但家 長須負擔因此產生的一切費用。（非幼兒園過失）

31、

32、

33、 （如家長另有選擇請寫在右邊空格內）能否按市學生保健工

34、作常規要求參加定期體檢，并負擔因此產 生的一切費用。 能 否學生現預防接種醫療機構：家 長

35、 簽

36、 字園長簽字 保健醫簽字：備注： 說明： 1.學生信息須與戶口本一致。請如實填寫此表內容，否則產生

37、一切不良后果責任自負。

38、 2.必須填齊表內所有項目（除備注外），如無請劃（/）。

39、 3.學生如有既往病史，請盡量寫明患病日期、部位、程度，如無請劃（/)。 4.藥物過敏史、有請劃（√）、無則劃（/)、如未服用過此類藥物請寫“不詳”。